SUALTINDA ENFEKSİYON
Suyun olağanüstü bir görünümü var, sözle anlatılması güç bir görünüm bu; bir kaynaşma. Hiçbir nedeni olmayan bu kaynaşmanın sadece yüzeyine bakılabilir gibi gelir çoğu insana. Suyun altında sürüp giden hayat gözle görülemezmiş gibi gelir. Durgun ama derin bir kuyudur. Arada bir pek de anlam verilemeyen kıpırdanmalar izlenir yüzeyden. Esrarengiz bir hale oluşur, bakan göze göre değişir derinliği, bir kıvrım oluşur, sonra hafifler, kaybolur, sonra tekrar ortaya çıkar; bir hava kabarcığı yükselir ve patlar. Bu aşağıda sürüp giden hayata çat kapı misafir olmuş birinin solunumudur.
Bakteri, virüs, protozoa ve parazitleri içeren çok sayıda mikroorganizma deniz suyuyla temas sonucunda enfeksiyonlara yol açabilir. Yüzme ya da dalış sırasında çok çeşitli yollardan bu enfeksiyon etkenleri insan vücuduna alınabilmektedir. Tamamen sağlam ya da hasarlanmış deri dokusu, mukozal membranlar, göz, kulaklar, burun, boğaz, akciğerler, gastrointestinal kanal (sindirim kanalı) ya da genitoüriner trakt (üreme sistemi ve idrar yolları) mikroorganizmaların vücuda giriş bölgeleri olabilir.
Enfeksiyon etkeninin yapısı, kişinin bağışıklık durumu, yaş, beslenme alışkanlıkları, etken mikroorganizmanın tipi ve daha bir çok faktöre bağlı olarak olası enfeksiyonlar giriş noktasında sınırlandırılabileceği gibi ilerleyerek tüm vücudu etkileyen sistemik bir hastalıkla da sonuçlanabilir.
Suyun mikroskobik florası da insan habitasyonu, organik madde içeriği, pH, sıcaklık, tuz oranı, oksijenasyon ve yağış miktarı gibi faktörlerle belirlenir. Bazı organizmalar suda doğal olarak bulunurken, bazıları ise periyodik olarak, yıkanan toprak yapısıyla birlikte taşınır.
Tüm bunlarla birlikte mikroorganizmaların insan vücuduna penetrasyonu suyun florası, mikroorganizmanın yapısı ve konağa (insana) ait faktörler arasındaki karşılıklı etkileşimle ilgilidir. Örneğin tekrar eden dalışlarla birlikte dış kulak yolundaki serumenin (kulak kiri de denilebilir), asidik pH’ nın ve normal floranın kaybı bunların oluşturduğu bakteriyostatik etkinliğin azalmasına yani dış kulak yolu enfeksiyonu oluşumuna zemin hazırlar. Benzer şekilde travma, aspirasyon ya da bağışıklık sisteminin baskılanması gibi durumlar da enfeksiyon eğilimini arttırır.
Son yıllara değin deniz bakterilerinin insanlarda hastalık oluşturmadığı düşünülüyordu; ancak geçen otuz yıl içinde bu bakteriler çok sayıda hastalığın etkeni olarak izole edilebildi. Ayrıca bu çok çeşitli hastalıkların oluşum şekli araştırıldığında etken mikroorganizmaların vücuda giriş yolu olarak mercan, kaya ya da diğer deniz canlılarının neden olduğu travmalar, deniz suyu aspirasyonu ve su yutulması şeklinde olduğu görüldü.
Dalış veya yüzmeyle ilgili enfeksiyonların neden olduğu direk etkilerin yanında bu aktivasyonların getirmiş olduğu bazı ikincil etkiler de ciddi problemlere yol açabilir. Özellikle solunum sistemini tutan enfeksiyonlar barotravmalarla sonuçlanabilir. Üst solunum yolları enfeksiyonlarında bu durum sinüs ve/veya orta kulak (kulak eşitlemesi yapılamaması ve hava yolu blokajı nedeniyle) barotravmaları şeklinde ortaya çıkarken; alt solunum yolu enfeksiyolarında ise gelişebilecek bronkospazm ya da mukus tıkaçları ile küçük hava yollarının tıkanması sonrasında solunan hava iniş sırasında distal alveollere (en uç hava yollarına) kadar giderken orada tuzaklanabilir ve çıkış sırasında genişleyen bu hava dolu boşluklar bir pulmoner (akciğer kaynaklı) barotravma ile sonuçlanabilir.
Aynı topluluk içinde ortaya çıkan enfeksiyonlarda ise bir şekilde bulaşın söz konusu olduğu akla gelmektedir. Regülatörlerin ortak kullanımı bu şekildeki çapraz enfeksiyonların bir nedeni olabilir.
Tuzlu su ile irrigasyon üst solunum yolu hastalıklarında (özellikle sinüzit problemi olanlar arasında) ün yapmış bir yöntemdir. Bu yöntemin kirli bir suda yarardan çok zarar getireceği de açıktır.


Nasıl oluşur, neden gelişir?
Suyla ilgili aktivitelerle paralel olarak deniz kaynaklı enfeksiyonlar da sıktır. Bu sıklıkta
rekreasyonel aktivitelerin son yıllardaki artışı ile birlikte ne yazık ki insanoğlunun yarattığı kirlilik de rol oynamaktadır. Enfeksiyon etkenlerinin çoğunluğunu bakteriler oluşturmakla birlikte virüsler, protozoalar, mantarlar ve helmintler de sorumlu ajanlar olarak karşımıza çıkmaktadır. İnsan için potansiyel zararlı şeklinde nitelendirilen çok sayıda bakteri deniz suyunda bulunmaktadır. Su kaynaklı bu bakterilere karşı savaşan güçler olarak -konağa ait faktörler içerisinde- aşılanmanın varlığı, gastrik asidite (mide asidite düzeyi) ve bağışıklık sistemi sayılabilir. Enfeksiyon etkeni ile konağa ait faktörler arasındaki etkileşim hastalığın seyrini tayin edecektir.
Bu savunma kalkanları içerisinde vücudumuzun en büyük organı olan deri, en önemli koruyucu bariyerdir. Deri bütünlüğünün bozulduğu önemsiz gibi görülen çizik ve kesikler etken mikroorganizmaların en sık olarak kullandıkları giriş kapılarıdır. Benzer şekilde kronik karaciğer ve böbrek hastalıklarında gelişen bağışıklık sistemindeki zayıflamalar basit enfeksiyonlar olarak nitelendirilen çoğu hastalığın çok şiddetli seyretmesine neden olur. Aynı durum HIV virüsü ile enfekte kişiler için de geçerlidir. Dış kulakta olduğu gibi uzun süreli suyla temas sonucunda oluşan deri maserasyonları ya da nemli dış kulak yolu ortamında da sağlam deri yapısına rağmen enfeksiyon oluşumuna yatkınlık söz konusudur. Çünkü nemli deri ortamında bakteriler uzun süre canlı kalabilir ve deri bütünlüğünün bozulduğu minör (küçük) travmalarda kendine giriş yolu bulabilir. Bu organizmalar su kökenli olabileceği gibi dalgıcın deri yüzeyinde zaten varolan bakteriler nedeniyle de olabilir.



Oluşum bölgelerine göre enfeksiyonlar
Akuatik enfeksiyonlar vücuda giriş bölgelerine göre kategorize edilebilir.


Yara enfeksiyonları
Gerek rekreasyonel gerekse mesleki dalgıçlarda travma, suyla ilgili aktivitelerle yakından ilişkilidir. Dalgıçların yara enfeksiyonlarından üretilen organizmalar deniz suyu ya da normal insan deri florası kaynaklıdır. Mercanlar, balık dikenleri ve deniz kabuklarının neden olduğu travmalar bakterilerin oturacağı yara ortamını oluşturur. Beyaz köpek balığının dişlerinde liman kökenli bakterilerin bulunduğuna dair bir sunum vardır. Yine Avusturalya kökenli bir yayında köpek balığı ısırığı nedeniyle oluşan bir enfeksiyondan vibrio parahaemolyticus, aeromonas caviae, vibrio alginolyticus, vibrio carcharia ve aeromonas hydrophila üretilmiştir.
Aeromonas hydrophila ve sobria ile oluşmuş yara enfeksiyonları da kirli sularda yapılan dalışlardan sonra ortaya çıkar. Aeromonas türleri sellülitle birlikte ortaya çıkan ve şiddetli ilerleyici tarzda yara enfeksiyonları ile birlikte osteomiyelitisle (kemik iltihabı) sonuçlanabilmektedir.
Denizden kazanılmış yara enfeksiyonları klinik olarak hafif lokal inflamasyon (kızarıklık, ısı artışı, şişlik), sellülitis (yumuşak doku enfeksiyonu), lenfadenitis (lenf bezlerine kadar yayılımın olmasıyla beze şeklindeki şişlikler), abse, sistemik bulgularla giden şiddetli-yaygın enfeksiyon (ateş, halsizlik, bitkinlik tablosu) ve septisemi (artık bakteriler kan dolaşımındadır) şeklinde hafiften ağıra doğru sıralanabilir.

Gazlı gangren vakaları bile rapor edilmiştir.

Yapılması gerekenler-tıbbi müdahale

Yara alanı mutlaka titizlikle temizlenmeli ve yabancı maddeler (diken vs.), devitalize (ölü) dokular cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Bu işlem lokal ya da genel anestezi altında yapılabilir.

Sellülit, lenfanjit (lenf yolları enfeksiyonu) varlığı kültür ve antibiyogram sonucuna dayanan geniş spektrumlu antibiyotik kullanımını gerektirir. Bu tip vakalarda ayrıca yaralanan uzvun yukarı kaldırılması ve diğer destek tedavileri uygulanır.

Aktif yara enfeksiyonu varlığında yüzme, dalış ya da diğer aktiviteler hem yara iyileşmesini geciktirir, hem de ikincil enfeksiyonlara zemin hazırlar.

Antiseptik solüsyonlarla sık pansuman ve antiseptik-epitelizan pomatların kullanımı yara iyileşmesini olumlu yönde etkiler.

Mercan kesikleri

Mercan kesikleri; deneyimsiz dalgıçlarda kesik ve çizikler şeklinde ortaya çıkan spesifik bir yara enfeksiyonudur. Tablo, ilginç bir şekilde başlangıçta önemsiz bir kesik şeklindedir. Ancak zaman içinde mercanın barındırdığı nematokistler, enfekte salgılar vs. yabancı materyaller nedeniyle yara alanında şişlik, kızarıklık ve enfekte görünüm oluşur.

Kesikler genellikle el ve ayaklarda küçük, önemsiz yaralanmalar şeklinde ortaya çıkar. Ancak birkaç saat içerisinde kesik alanı çevresinde sızı tarzında ağrılar başlar. Bir iki gün içinde yara bölgesinde lokal şişlik, kızarıklık ve duyarlılık oluşur; bu bulgular genellikle 3-7 günde azalır.

Bazen abse ya da ülser gelişimi ile birlikte irin boşaldığı görülür. Böyle bir durumda alttaki kemikte de enfeksiyon gelişmiş olma ihtimali araştırılmalıdır. Sellülit ve/veya lenfadenit (o bölgedeki lenf bezlerinde şişme) akut evrede sıklıkla enfeksiyona eşlik eder. Bazı vakalarda ateş, titreme, eklem ağrıları, halsizlik, bitkinlik gibi klinik bulgular ortaya çıkabilir ve muhtemelen şiddetli bakteriyel enfeksiyonun habercileri şeklindedir.

Yapılması gerekenler-tıbbi müdahale

Yara alanı yumuşak bir fırça ve antiseptik bir solüsyonla iyice temizlenmelidir. Hasta için zor bir durum olsa da tüm yabancı materyaller çıkarılmalıdır. Şiddetli yaralanmalarda gerekli temizlik yapıldıktan sonra yumuşak, absorban materyallerle yara bakımı uygulanır. Antibiyotik içerikli pomatların günde birkaç kez yara bölgesine uygulanması başlangıçta yeterli olabilir; ancak enfeksiyonun yayılımı halinde oral ya da iğne şeklinde antibiyotik kullanımı gereklidir. Ek olarak tetanoz profilaksisi uygun olacaktır.

Koruyucu giysiler, eldiven kullanımı, patikler ve minör yaralanmaların hemen tedavi edilmesi ile sözünü ettiğimiz ciddi klinik tabloların ortaya çıkması engellenebilir. Ayrıca yüzerlik ve ağırlık kontrolü de olası yaralanmaları engelleyecektir.

Dış kulak yolu iltihabı (otitis eksterna, yüzücü kulağı)

Dış kulak yolu iltihabı adı verilen tablo, bu bölgenin (dış kulak yolu) derisinin ağrı, şişlik ve bazen de tamamen tıkanmasıyla (takiben işitme kaybı) ve sıklıkla irinli akıntılarla karakterize iltihabıdır. Suyla ilgili aktivitelerin meraklıları dışında da oluşabilmesine rağmen, yüzücülerde normal popülasyona oranla 3-4 kat fazla risk sözkonusudur. Yüzücü kulağı yakıştırması da bundan ileri gelir. Benzer şekilde dalgıçlarda da dış kulak yolu enfeksiyonları en sık karşılaşılan problemlerden biridir.
Olay, aslında çoğunlukla bakteriyel, bazen de mantar kökenli bir enfeksiyondur.Tropikal iklim şartları gibi sıcak, nemli ortamlar, rekompresyon odaları, dalış sonrası dış kulak yolunda sıvı kalması, özellikle de kirli sular riski arttırır. Sıklıkla periostal uyarıyla (soğuk su, yüzme, dalış) başlayan apozisyonel kemik büyümesi sonucu dış kulak yolunun giderek daralması anlamına gelen ve (anlaşılacağı üzere) yüzücü, dalgıçlarda çok sık görülen bir durum olan dış kulak yolu eksostozları, bu daralmalar nedeniyle dış kulak yolunda su, serumen (kulak kiri) ve deri artıklarının birikimi ile birlikte buşona (kulak tıkaçları) ve tekrarlayan dış kulak yolu iltihaplarına eğilimi arttırır. Yine, lokal travmalar (pamuk çubuklar, metallerle kulak kirinin temizlenme girişimleri gibi) da tekrarlayan enfeksiyonlarla ilişkilidir. Seboreik dermatit, nörodermit, egzema gibi dermatolojik hastalıkları olanlarda da risk artar.

Genellikle birden çok bakteri birden etkendir; ancak yüzücü kulağı adıyla bilinen tablonun etkeni olan pseudomonas aeruginosa adlı bakteri dalgıçlarda dış kulak yolu enfeksiyonlarında en sık sorumlu tutulan bakteriyel ajandır. Benzer şekilde mantarlar da nem ve yüksek ortam ısısı söz konusu olduğunda anılmadan geçilmez.

Klinik tablo

Enfeksiyon ilginç bir şekilde folikülit (kıl kökü iltihabı) ya da püstül şeklinde başlayabilir. Hastalarda oldukça şiddetli bir kulak ağrısı ve bazen de eşlik eden kaşıntı yakınmaları vardır. Çene hareketleri, kulak memesine bastırılması halinde ağrı şiddetlenir. Muayenede hasta herhangi bir müdahaleye şiddetle karşı çıkarken, ödemli, kızarık, nemli bir dış kulak yolu ve içinde de iltihabi yıkıntılar görülür. Kulak zarı sağlam olabilir, bazen de görülemeyebilir. Kulak çevresindeki lenf bezlerinde şişlikler oluşabilir. Eğer dış kulak yolu tamamen tıkanırsa işitme kaybı ve baş dönmesi gibi şikayetler de tabloya eklenecektir. Özel bir tablo olan kötü gidişli dış kulak yolu enfeksiyonu (Otitis externa maligna), kemik yapıları, sinirleri ve daha da ilerleyerek beyin dokusunu tutar. Ağır, yıkıcı ve ölümle sonuçlanabilen bir tablodur. Tablonun bu derece ürkütücü olmasının nedeni altta yatan bir bağışıklık sistemi yetersizliğidir. Etken mikroorganizma (meşhur pseudomonas aeruginosa), kulak kepçesinden kulak zarına kadar devam eden dış kulak yolunun kıkırdak ve kemik kısımlarının birleşim yerindeki doku aralıklarından girerek etkili olur.

Nasıl tedavi edilir?

Öncelikle hastanın ağrısını azaltmaya yönelik girişimlerle tedaviye başlanmalıdır. Bu amaçla lokal ya da sistemik (oral) analjezikler (ağrı kesiciler) kullanılabilir. Etken mikroorganizmanın tespit edilmesi savaşın kime karşı açıldığını ortaya koyacaktır. Dış kulak yolunun steril bir aspiratörle sekresyon (irin, iltihap) ve yıkıntılardan temizlenmesi hasta için zor, ancak önemlidir. Tablo ve şikayetler nispeten hafif ise antibiyotik ve kortizon içeren kulak damlaları kullanılır. Ancak kulak kepçesi ve lenf bezleri de olaya karışmışsa oral ya da iğne şeklinde antibiyotik kullanımı kaçınılmazdır.
Etken organizma bir mantar ise antibiyotiklerin hiçbir anlamı yoktur, antifungal ajanların kullanımı gerekir.
Gürültülü tablonun atlatılmasından sonra dikkatli bir muayene ile kronik orta kulak iltihabı gibi altta yatan bir hastalık olup olmadığı araştırılır.
Tüm bunlarla birlikte enfeksiyon tamamen ortadan kaldırılıncaya kadar dalış aktiviteleri sonlandırılmalıdır.

Korunma yolları

Ardarda yapılan dalışlar ya da yoğun akuatik aktivitelerde koruyucu bazı önlemlerle risk azaltılabilir. Tuzlu su ya da kontaminasyonların çıkarılabilmesi için dış kulak yolu taze suyla çalkalanmalıdır. Çünkü tuz kristalleri nemli ortamın devam etmesine neden olur. Yağlı damlaların dalış öncesi kullanımıyla da benzer şekilde korunma sağlanabilir.

Saturasyon dalışlarında günde iki kez kullanılan %2’ lik asetik asitle alüminyum asetat karışımının dış kulak yolu iltihaplarını azalttığı görülmüştür. Yine sık kullanılan bir çözelti de %85’ lik isopropil alkol içinde %5’ lik asetik asit solüsyondur

Sualtı Patolojileri

1. Deniz Zararlıları

Ülkemiz denizleri zengin faunasına karşın tropik denizlerde sıklıkla sorun oluşturan deniz zararlıları açısından güvenlidir. Süveyş Kanalının açılmasından sonra Hint Okyanusu’ndan gelerek yerleşen türler ve deniz taşımacılığının artışına parelel olarak gemilerle taşınan canlılar nedeniyle özellikle güney kıyılarımızda çok çeşitli deniz zararlıları bulunmaktadır. Ancak deniz sıcaklığının düşüklüğü koruyucu bir etmen olarak çalışmaktadır. Deniz zararlıları başlıca ısırarak zarar verenler ve çeşitli toksin içerenler olarak ikiye ayrılabilir. Bu toksinler vücuda sokulma yerinden, yiyecekler yoluyla ya da deriden girebilir. Turizm hekimlerimizin sık karşılaşabileceği deniz zararlılarıyla oluşan hastalıklar ve bunların tedavileri burada özetlenecektir. Isırarak zarar veren deniz zararlılarının en çok bilineni köpekbalığıdır.

a) Hemşire köpekbalığı (Nurse shark, Ginglymostoma cirratum)

b) Çekiç başlı köpekbalığı (Smooth Hammerhead shark, Sphyrna zygaena)

c) Baraküda (Greatl barracuda, Shyraena barracuda)

Ülkemiz denizlerinde birçok saldırgan köpekbalığı bulunmasına karşın bugüne dek herhangi bir saldırı ya da yaralanma olayı bildirilmemiştir. Oluştuğu zaman kanama kontrolü ile acilen bir cerrahi ünitesine ulaştırması gereklidir. Baraküda özellikle güney denizlerimizde bulunan saldırgan bir türdür. Korunmak amacıyla gece dalışlardan ve parlak obje taşımaktan kaçınılmalıdır. Zıpkınla balık avlıyanların yaralı balıkları üstlerinde taşımları sakıncalıdır. Müren kayalıkbölgelerde kavuklarda yuvalanan, savunma amacıyla saldırdığında tehlike oluşturan bir türdür.

Ege ve Akdeniz bölgelerimizde yaygın olarak bulunur. Çene yapısının anatomik özellikleri nedeniyle ısırığı oldukça tehlikelidir. Ağıziçi florası birçok antibiyotiğe dirençli yara enfeksiyonlarına yol açabilecek özelliktedir. Bu nedenle kovuk ve kaya altlarına el sokulmaması, saldırmasına yol açabilecek davranışlardan kaçınılması, özellikle zıpkınla avlanmaması, ısırma durumunda dipte takılı kalmamak için yalnız dalınmaması alınması gereken önlemlerdir. Isırma gerçekleştiğinde kanama kontrolü yanında çok iyi yara temizliği ve uygun antibiyograma göre erken dönemde antibiyotik başlatılması gereklidir.

Zehirli dikenlere sahip yaygın olarak bilinen balıklardan trakonya kumluk zeminlerde, skorbit kayalık bölgelerde, çarpan (sokar, deli sarpa) ise yosunlu denizlerde bulunur.

Bunların sırtlarında ya da yüzgeçlerinde bulunan dikenlerin batması sonucu şiddetli ağrı, ekstremitede şişme, hareket kısıtlılığı ortaya çıkar. Duyarlı kişilerde anafilaktik reaksiyonlar görülebilir. Acil tedavi olarak yara yerinin temizliği, içeride kalan diken ya da diken kapsülü varsa blunun uzaklaştırılması, antienflamatuar, analjezik, antihistaminik ve steroid grubu ilaçlarla tedavi uygundur. Çoğunlukla en büyük yarar sıcak uygulaması ile alınır. Toksinler basit protein tabiatında olduğundan sıcak ile bozulurlar. Ekstremiteyi dayanabilecek ancak yanığa yol açmayacak kadar sıcak su içine (45 C0 ) sokarak ağrı sona erinceye kadar bekletmek oldukça büyük yarar sağlar.

Deniz Anası, Deniz Şakayığı gibi canlılar ise gözle görülmeyecek kadar küçük nematokistler içerirler. Bu nematokistler çengelleri aracılığıyla deriye tutunur ve içlerinde bulunan toksinler dolaşıma geçer. Çok şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik ile bazı türlerinde anafilaktik reaksiyon ile ölüme yol açarlar. Ovuşturma ve kaşıma daha çok sayıda nematokistin patlamasına yol açar. Özellikle tatlı su ile yıkama osmotik olarak kistleri şişirerek patlatır. Analjezik, antihistaminik ve steroid tedavi yanında bölge alkol ile yıkanmalı böylece kistlerin kuruması sağlanmalıdır. Alkolün bulunamadığı acil durumlarda yıkamak gerekirse bu hiç olmazsa deniz suyu ile yapılmalıdır. Duyarlı kişilerde nematokistleri uzaklaştırmak için yapışkan bir bant kullanılabilir. Ayrıca bölge jiletle zedelenmeden traş edilebilir.

Tüm denizlerimizde yaygın bulunan vatoz balığının dikenli bir türü ayrı bir önem taşımaktadır.

Dikenin battığı yerde doku nekrozu gelişmesi yanında geç etki gösterebilen kardiyotoksini nedeniyle vatoz sokmasına uğramış hastalar acil kardiyak girişimin yapılabileceği bir merkezde en az birgün tutulmalıdır.

2. Barotravmalar

Barotravmalar deyimi; insanda içi hava dolu boşlukları ilgilendiren ve basınç farklılıklarından kaynaklanan patolojileri tanımlanmaktadır. Hemen her dalgıç dalış yaşamı boyunca en az bir kez barotravmanın çeşitli türlerinden birine uğrar. Böylece barotravma, turizm hekimlerimizin en sık karşılaşacağı patoloji olacaktır. Bilindiği gibi Boyle Kanunu uyarınca sabit sıcaklıkta gazların hacimleri ile basınçları arasında ters bir orantı vardır. Su altında yaklaşık her 10 metre derinlik için basınç 1 atmosfer artar. Böylece su yüzünde 1 ATA (Atmosfer Absolut) olan basınç 10 metrede 2 ATA, 20 metrede 3 ATA vb. gibidir. Vücudumuzun büyük bir kısmı sıvı olduğundan ve sıvılar basıncı eşit olarak yansıttıklarından bu basınç artışı vücudumuzu genel olarak etkilemez. Ancak vücudumuzun orta kulak, paranasal sinüsler, solunum yolları ve akciğerler, sindirim sistemi gibi gaz içeren kısımları bu durumun dışındadır. Çeşitli patolojik nedenlerle dışarı ile bağlantısı kesilmiş başka bir deyimle kapalı bir duruma gelmiş bu boşlukların içine ek hava giremezse dalış sırasında basınç arttığından hacimlerinin azalması, aksine çıkış sırasında basınç azaldığından hacimlerinin artması gereklidir. Ancak bu boşlukları oluşturan rijit kemik yapılar ya da bu boşlukların esneyebilme yeteneğinin kısıtlı oluşu çeşitli doku zedelenmelerine neden olur. Dalışın iniş ve çıkış evrelerinde gözlenen barotravmalar Tablo 1'de gösterilmiştir. Bunlardan sıklığı nedeniyle orta kulak ve ciddiyeti nedeniyle akciğer barotravmaları önem taşır.

Tablo 1 İniş ve çıkış barotravmaları

İNİŞ ÇIKIŞ Orta Kulak Orta kulak Sinüs Sinüs Akciğer Akciğer Maske Sinir Sistemi Diş

a) Orta Kulak İniş Barotravması

Hemen her dalış yapan kişi suyun henüz birkaç metre altında kulaklarında oluşan ağrıdan yakınır. Bunun nedeni dıştan orta kulak içindeki gaz hacme olan basıncın timpanik membranı içeriye doğru çöktürmesidir. Bu durumu önlemenin tek yolu " kulak açma" denilen Valsalva manevrasıyla, Frenzel manevrasıyla ya da basitçe yutkunarak öztaki kanalı aracılığıyla orta kulak içine hava yollamaktır. Acemi dalgıçlar bu işlemi gerçekleştiremezler. Bazen de ağrı belirgin duruma gelinceye kadar kulak açmazlar. Oysa östaki sfinkterinin anatomik yapısı nedeniyle orta kulak içinde vakum ortaya çıktığında kulak açma giderek zorlaşır. Bu nedenle kulak açma işleminin ağrı eşiğine varılmadan yapılması gerekir. Östaki disfonksiyonuna yol açan patolojilerde ise (akut rinit, polip vb.) kulak açma olanaksız duruma gelir. " Nezleli iken dalma!" en çok bilinen dalış kuralı iken uzun bir yolculuğu dalış yapma amacıyla gelmiş turistler tarafından bu kural sıklıkla gözardı edilir. İklim değişikliği, uzun yolculuklar, uyku düzenindeki bozukluklar nedeniyle akut rinit bu tip kişilerde oldukça sıktır. Şu ya da bu biçimde kulak açmadan dalış yapmak orta kulakta basit seröz otitten hemotimpanyuma ve hatta timpanik memran yırtılmasına dek varan patolojilerin oluşmasına neden olur(Çizim 1 a,b,c)

Dalıştan önce dekonjestan burun damlalarının kullanımı sonucu bu tip ilaçlardan kaynaklanan rebound etkisi ortaya çıkar. Bu nedenle dalış yapabilme amacıyla kullanımından sakınılmalıdır. Benzer biçimde kulak açmanın güçleştiği durumlarda zorlu Valsalva manevrası yuvarlak pencerenin iç kulaktan orta kulak içine doğru yırtılması ile sonlanabilir. Bulantı, kusma, baş dönmesi gibi vestibüler belirtilerle sonlanan böylesi durumun sualtında oluşması uyum kaybına ve boğulmaya yol açabilir. Kural olarak kulak açma işleminin sorunsuz ve kolayca yapılmasını engelleyen durumlarda dalış geçici olarak engellenmelidir. Orta kulak barotravmasının oluşması durumunda otoskopik muayene sonucuna göre dekonjestan, analjezik ve antienflamatuar kullanımı ile tedavisi yapılır ve dalış geçici olarak engellenir.

Paranazal sinüslerin, dalış maskesinin ve içinde gaz hacim kalacak biçimde kötü doldurulmuş dişlerin barotravmaları da benzer fizyopatolojiye sahiptir (Çizim 2).

b) Akciğer Barotravması

İniş sırasında akciğerler, sinüs ya da orta kulak kavitesi gibi duvarları rijit kemik yapılardan oluşan boşluklardan farklı olarak büzülebilir. Ancak bu büzülme rezüdüel hacme kadar gerçekleşir. Akciğerlerin daha fazla sıkışması barotravmaya neden olur. Böylece tek nefes tutarak yapılan tüpsüz dalışlarda dalınabilecek maksimum derinlik total akciğer kapasitesinin (TAK), rezidüel hacme oranı kadardır. (Tablo 2. İniş)

Ancak bu durumda insanların nefes tutarak dalabilecekleri maksimumum derinliğin yaklaşık 30-40 metre olması gerekirdi. Dalgıçların büyük bir çoğunluğu başka nedenlerle zaten bu derinliğe dalamazlar. Ancak birçok dalış rekortmeni 100 metreden daha derine nefes tutarak dalabilirler. Bu durum, büyük tüm akciğer kapasitesi, küçük rezidüel hacim, toraks içine göllenen kan miktarı fazlalığı gibi anotomik farklılıklar ve basınç x hacim ilişkisine bağlı değişikliklerin derinliklerde giderek azaması ile açıklanabilir. Bu tip anatomik avantajlara sahip olmayan kişilerin yapacağı derin ve zorlamalı dalışlar akciğerlerin kollabe olmasıyla sonuçlanabilir.

Tüple dalış yapıldığında solunan havanın basıncı bulunulan derinlikte basınca eşittir. Bu durumda örneğin 30 metrede 6 litre nefes alan bir kişi (4 ATA'lık basınçta) akciğerlerini yüzeye göre 24 litre hava ile doldurmuş demektir. (Tablo 2. Çıkış).

Bu hava çıkış sırasında genişledikçe dışarıya verilmelidir. Çıkışta nefes tutma ya da solunum yollarındaki tıkayıcı bir patoloji basit alveol yırtılmasından pnömotraksa ve hatta akciğer embolilerine dek varan patolojilere yol açabilir. 

Tablo 1 İniş ve çıkış barotravmaları

İNİŞ ÇIKIŞ Orta Kulak Orta kulak Sinüs Sinüs Akciğer Akciğer Maske Sinir Sistemi Diş

Tablo 2. Dalışın iniş ve çıkış evrelerinde basınç ve hacim ilişkisi HAVA Derinlik A B TAK TAK 0 m 1 ATA 6 lt 24 lt DENİZ 10 m 2 ATA 3 lt 12 lt 20 m 3 ATA 2 lt 8 lt 30 m 4 ATA 1.5 lt.(=RV) 6 lt Absolut Basınç:AB Total Akciğer Hacmi :TAK

Akciğer çıkış barotravmasına bağlı gaz embolisi, 1 metre gibi sığ derinliklerden çıkışlarda bile oluşabilmesi, progrozunun kötülüğü, aciliyet gerektirmesi, bulgularının ve tedavisinin dekompresyon hastalığıyla benzerliği nedeniyle sualtı hekimliğinde özel bir önem taşımaktadır.

Burada dikkat edilmesi gereken konu akciğerin iniş barotravmasının nefes tutularak yapılan tüpsüz dalışlarla, çıkış barotravmasının ise basınçlı hava ile yapılan, örneğin tüplü dalışlarda oluşabileceğidir. Yüzeyde akciğerini tümüyle doldurup tüpsüz dalış yapan, sonra da çıkışta nefes vermeyen bir dalgıçta bir akciğer zedelenmesi oluşmaz. Bunun nedeni önce büzülüp sonra genleşen havanın en fazla ilk hacmine kadar genişlemesidir. Benzer biçimde tüplü bir dalgıç nefes alıp vererek kendi dalış yapabileceği sınırın altına kadar, iniş akciğer barotravmasına uğramadan dalabilir.

3- Dekompresyon Hastalığı

Henry Gaz Kanunu uyarınca bir gazın sıvılarda çözünürlüğü o gazın parsiyel basıncı ile orantılıdır. Dipte yüksek parsiyel basınçta solunan nitrojen, beden sıvı ve dokularında zamana bağlı olarak çözünür. Dipten yukarıya gelirken olduğu gibi basınç azaldığında ise dokulardaki çözünmüş gazın parsiyel basıncı daha fazla olacağından geri çözünme ile normal solunumla dışarıya atılır. Geri çözünme sırasında belli bir kritik değer aşılırsa çözünmüş nitrojen daha beden içindeyken serbest kabarcık durumuna geçer. Bunlardan intravasküler olanlar ikincil pıhtılaşma faktörlerini de harekete geçirerek tıkanmalara, ekstravasüler olanlar ise doku yıkımlarına yol açarlar. Dekompresyon hastalığı birçok sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. Deri ve/ya da kas iskelet sistemini tutan hafif tipten, sinir sistemi, iç kulak, sindirim sistemi, üriner sistem vb. tutan ağır tipe kadar değişebilir. Turizm hekimi çok çeşitli belirtilere karşı uyanık olmalı ve dalış tablolarının ihlal edilip edilmediğini sorgulamalıdır. Nitrojenin yağda çözünürlüğünün yüksek oluşu nedeniyle MSS tutulumu sıktır. En sık tutulan sinir sistemi bölgesi medulla spinalisin torakal segmentleridir. Lezyonlar yama tarzında olduğundan segmentlerin altında kalan bölgelerde birçok değişken belirti bulunabilir. Turizm hekimini ilgilendiren bir konuda bu bulguların medulla spinalisi ilgilendiren diğer travmalardakilerden farklı olarak atipik olmalıdır. Venöz dolaşımdaki kabarcıkların çoğu akciğerlerde filtre edildiğinden akciğer tutulumu az ya da çok her olguda bulunur. Halk arasında sıkça bilinen sigara içirmenin var olan patolojiyi ortaya çıkarmaktan ve yıkımı arttırmaktan başka bir değeri yoktur.

Dekompresyon hastalığının tedavisi üç başlık altında incelenebilir:

1. Medikal tedavi,

2. Rekompresyon tedavisi,

3. Rehabilitasyon tedavisi.

Bunlardan medikal tedavi hastalık tanınır tanınmaz baş latılmalı ve hasta rekompresyon tedavisi için basınç odasına ulaştırılıncaya dek sürdürülmelidir.

1. % 100 Oksijen Solunumu: Nazal oksijen solunumu kullanıldığında oksijen % 40'ın üzerine çıkmaz. Bu nedenle ya istem valvli bir yüz maskesi ya da bu yoksa hastanın başını içine alacak bir oksijen çadırı kullanabilir. Oksijen uygulamasına her bir saat için 10 dakika ara verilebilir.

2. İntravasküler Sıvı Tedavisi: 500 cc düşük moleküler ağırlıklı dekstran ile başlamak ve idame tedavinin ringer laktat ya da dengeli elektrolit solüsyonlarıyla sürdürülmesi en uygun seçenektir. Bilinci yerinde hastalar ağızdan bol sıvı almalıdır.

3. Steroid: Antiödem etki için ilk üç gün içinde steroid başlanılmalıdır. İlk doz 8 mg IV sonraki dozlar 4 mg İM deksametazon olarak uygulanmalıdır.

4. Aspirin: Antikoagülan etki için 2 x 40 mg aspirin tedavisi uygundur.

5. Gerekirse üriner kateterizasyon, geniş spekturumlu bir antibiyotik ve B vitamin kompleksi başlanabilir.

Rekompresyon tedavisi basınç odasında ve uzman kişilerce yapılmalıdır. Basınç odası bulunan merkezlerin adresleri verilmiştir. Hasta sevk edilmeden önce bu merkezlerle görüşmek yararlı olacaktır. Turizm hekimleri dalgıçlar arasında “aksuna” adıyla bilinen su içi rekompresyon tedavisinin uygulanmasını engellemelidir. Hasta basınç odasına ne kadar erken ulaşırsa o kadar az sekel ortaya çıkar. Bu nedenle kabin içi basınç ayarı yapabilen bir uçak ya da alçak uçuş yapabilen bir helikopterle taşıma en uygundur. Uçak pilotundan kabin içi basıncını maksimum 1600 feet’te tutması istenebilir. Ayrıca hasta taşıma sırasında uçakta bulunan oksijeni de kullanabilir.

 

Uluslararası Yolculuk ve Sağlık

Bağışıklama

Turistleri bağışıklamanın iki amacı vardır. Bunlar; turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak ve dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamaktır. Yolculuk öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir.

1.Rutin aşılar

İnfluenza-Pnömokok

İnfluenza mevsimi aralık ayında başlayıp kış mevsimi boyunca sürmektedir. Bağışıklamanın özellikle bu dönemden önce yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Her iki aşı da özellikle kronik akciğer, kalp ya da metabolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilmektedir. Aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yenilendiğinden bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir.

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak-Suçiçeği Genelde çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlar erişkinlerde daha ağır hastalığa neden olmaktadır. Sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları gibi bölge halkıyla yakın temasta olacak olan seronegatif kişilerin bağışıklanması önerilmektedir, ancak bu aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurmalıdır.

Poliomyelit

Dünya çapında aşılama ve polio eradikasyon programlarının uygulanması sonucu gelişmiş ülkelerin hepsinde polio eradike edilmiş ve günümüzde hastalığın halen görüldüğü üç büyük bölge kalmıştır. Bunlar; Güney Asya'da Afganistan, Pakistan, Hindistan, Batı Afrika'da Nijerya ve Orta Afrika'da Kongo Cumhuriyetidir. Türkiye'de ise halen özellikle Güney Doğu Anadolu bölgesinden olgu bildirilmektedir. Dünyada artan turizm nedeniyle gelişmiş olan ülkeler de tehlike altında olduklarından kendi vatandaşlarına 10 yılda bir rapel doz yapılmasını gündeme getirmişlerdir.

Polio aşısının iki formu bulunmaktadır. Bunlar; canlı oral (OPV, Sabin) ve inaktive parenteral (IPV, Salk) aşıdır. Tüm aşılar polio'nun üç serotipini de içermektedir. Çocukluğunda birincil aşılamayı tamamlamış (üç doz) turistlere, endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların ise IPV ile birincil aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması akılda tutulmalıdır. Daha önceden polio geçirenlerin bile aşılanmaları (diğer serotiplerle enfeksiyonu önlemek için) gerekmektedir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir.

Tetanoz-Difteri

Serolojik çalışmalar özellikle 40 yaş üstünde tetanoz-difteriye karşı bağışıklığın giderek azaldığını göstermiştir. Örneğin 1990'larda eski Sovyet Rusya'da salgınlar yapmış ve hastaların çoğunu erişkinler oluşturmuştur. Tropikal bölgelerde ise deri difterisi sıklıkla görülmektedir. Tetanozun gelişmekte olan ülkelerdeki insidansı yılda bir milyon olguya kadar çıkmaktadır.

Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere, difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Yolculuk rapel doz için iyi bir fırsat olmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Türkiye'de piyasada bulunan tetanoz aşılarının içeriğinde yalnız tetanoz toksoidi bulunmaktadır. Td formunda aşılar ise Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmekte ve okullarda uygulanmaktadır.

2. Gerekli Aşılar

Sarı Humma

Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Hastalık sarılık, ateş, kanamalar ve komaya kadar giden tablolar ile ortaya çıkabilir ve 7-10 gün içinde olguların

% 20-50'si yitirilir. Özgül bir tedavisi yoktur. Dünyada en sık görüldüğü yerler tropikal Afrika ve Amazon bölgeleridir.

Sarı humma aşısı halen uluslararası belge gerektiren tek aşıdır. Endemik zondaki ülkelerin büyük kısmı bu belgeyi ülkeye girişte zorunlu tutmaktadır. DSÖ, ülkelere göre sarı humma bağışıklama önerilerini her yıl yenilediği bir kitapçıkta (yellow book) yayınlamaktadır. Bazı tropikal Asya ülkeleri (Hindistan ve çevresi) aynı cins sivrisinekleri bulundurduğundan ülkelerine hastalığı sokmamak amacıyla endemik zondan gelenlere sarı humma aşısını zorunlu kılmaktadır. Avustralya ve Bangladeş ise ülkelerinde vektör bile olmamasına karşın endemik ülkelerden transit geçenlerde bile aşı belgesini aramaktadır.

Sarı humma aşısı canlı-attenüe olup tek doz parenteral uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta ve 10 yıl sürmektedir. Aşının en sık yan etkisi %10 olguda görülen 4-7. günlerdeki ateştir. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, gebelik ya da emziklilik, 6 aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Bu durumların varlığını hekimin aşı belgesinde belirtmesi gerekir. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır.

Kolera

Vibrio Cholerae enfekte içecek ve iyi yıkanmamış, çiğ yiyeceklerden bulaşarak ciddi ishal sonucu dehidratasyon, şok ve hatta ölüme varan tablolara neden olmaktadır. Su ve besin hijyeninin iyi olmadığı ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada zaman zaman salgınlar yapabilmektedir. DSÖ 1988 den beri, turistlerdeki insidansın çok düşük bulunması (~1/100 bin) ve o yıllarda uygulanan parenteral aşının etkinliğinin de az olması (%50-62) nedeniyle öneri paketinden çıkartmış durumdadır.

Son yıllara kadar kullanılan parenteral aşının etkisi az ve koruyuculuk süresi kısadır (üç-altı ay). Aynı zamanda bu aşının yerel ve sistemik reaksiyona yol açma riski de fazla bulunmuştur. Günümüzde kolera aşısının iki farklı oral formu geliştirilmiştir. CVD 103-HgR(Orochol E, Berna) tek doz kullanılan canlı aşı olup yemekten en az bir saat önce alınmalıdır. Koruyuculuğu farklı kolera suşlarına karşı %62 ile %100 arasında bulunmuştur. Altıncı ayda rapel önerilmektedir. Diğer aşı olan inaktive tam hücre/rekombinant B koleratoksin subunit (WC/rBS) aşısının kullanımı ise bir iki hafta ara ile iki dozdur. Rapel süresi henüz saptanmamış olan bu aşının koruyuculuğu %86 dolaylarında bulunmuştur. Ancak her iki aşının da taşıyıcılığa ve 1992 de Bangladeş'te ortaya çıkan V. cholerae O139 suşuna karşı etkisi tam bilinmemektedir. Bu aşılar göçmen kampları gibi yerlerde uzun süre kalacaklara, aklorhidrisi olan, mide rezeksiyonlu ya da antiasid kullanan hastalara önerilebilmektedir.

 

3. Önerilen Aşılar

Hepatit A

Turistler arasında da en sık rastlanan hastalıklardan olan hepatit A özellikle kötü koşullarda hazırlanmış yiyecekler, sokaklarda satılan ev yapımı yiyecek ve içeceklerden bulaşmaktadır. Bu nedenle sırt çantası ile gezen ve kötü hijyenik koşullarda yaşayan turistlerde görülme oranı daha fazladır.

Parenteral uygulanan inaktive hepatit A aşısı etkili ve güvenlidir. İyi tolere edilmektedir. Erişkinlerde 1440 EL/ml içeren aşıdan altı ay ara ile iki doz yapılması önerilmektedir. Koruyuculuğu en az 10 yıldır, ancak aşı uygulanmadan önce sarılık öyküsü olanlarda ya da endemik bölgede en az bir yıl kalanlarda anti-HAV IgG bakılması önerilmektedir. Diğer aşılar ile birlikte yapılabilmektedir.

Endemik bölgeye gidecek olan turisti HAV enfeksiyonundan korumanın diğer bir yolu da immünglobulin (Ig) uygulanmasıdır. Özellikle iki haftadan kısa süre içinde yola çıkacaklara Ig (0.02- 0.06 ml/kg) önerilmektedir. Koruyuculuğu 4-6 ay sürmektedir. Ancak kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısının etkinliğini azaltabilmektedir. Sarı humma ya da polio aşıları ile benzer bir geçimsizlik gösterilmemiştir.

Hepatit B

Enfeksiyon yakın temas, kan ve vücud sıvılarıyla bulaşmaktadır. Coğrafik olarak en yaygın görüldüğü bölgeler Uzak Doğu ve Sahra çölü altında kalan Afrikadır. Orta endemisite alanı içine Türkiye ile birlikte Orta Doğu, eski Sovyetler Birliği, Kuzey Afrika, Orta ve Latin Amerika girmektedir.

Günümüzde rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen, sağlık çalışanı gibi kişilere özellikle önerilmektedir. DSÖ 1989'dan beri tropikal ülkelere gidecek tüm turistlere önermektedir, ancak gelişmekte olan ülkelerde yaşayan, eşcinseller, sağlık personeli gibi riskli gruplarda bağışıklamadan önce anti-HBs bakılması uygundur. Yolculuk öncesi klasik aşı çizelgesinin tamamlanmasına yeterli zaman yoksa 0,7,21 gün ve 12 ay gibi hızlandırılmış programlar denenebilmektedir. Aşının belirgin bir yan etkisi ya da kontrendikasyonu yoktur.

Japon Ensefaliti

Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Evcil domuzlar ise aracı konumundadır. Sivrisinekler daha çok gün batımı ve doğuşunda sokmaktadırlar ve ısırıkları ağrılıdır. Belirtili olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş, meningismus, konvülziyon ve daha sonra kranial sinir felçleri, üst motor nöron paralizileri ve komaya kadar giden bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır. Nörolojik sekel kalma oranı %70-80 olarak saptanmıştır. Asya'daki (Çin, Kore, Japonya, Güney Doğu Asya ve Hindistan'ın bazı bölgeleri) viral ensefalitlerin çoğundan sorumludur. Pirinç tarlalarının olduğu bölgelerde ve muson mevsiminde (Mayıs-Ekim ayları) enfeksiyon riski artmaktadır.

Turistlerin bağışıklanması genelde önerilmemekle birlikte kırsal kesime gidecekler, yolculuğun endemik mevsimde olması ve endemik alanda iki haftadan uzun kalış durumlarında bağışıklanmalıdır. Japon ensefaliti aşısı inaktive, saflaştırılmış fare beyninden hazırlanmaktadır. Aşı çizelgesi; deri altına 0, 7, 14-30. günlerde üç doz biçimindedir. Koruyuculuk üçüncü dozdan sonra %91 olarak saptanmıştır ve üç yıl kadar sürmektedir. Aşıya bağlı % 20 yerel, %10 ciddi sistemik yan etki (ürtiker, anjioödem, anaflaksi) bildirilmiştir. Yan etkilerin enjeksiyondan bir hafta sonra bile ortaya çıkabilmesi nedeniyle, aşının yolculuk tarihinden 10 gün önce yapılması önerilmektedir. Gebe ve bir yaşın altında olanlara kontrendikedir.

Kene Kaynaklı Ensefalit

Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş, başağrısı, kusma ile birden başlamakta kısa zamanda meninks irritasyon belirtileri, konvülziyonlar tabloya eklenmekte ve %1-2 oranında ölümle sonuçlanabilmektedir. Özellikle Nisan-Ağustos aylarında Orta ve Doğu Avrupa'nın (İskandinavya, eski Sovyetler Birliği, Avusturya vb.) ormanlık alanlarında endemiktir.

Aşı, özellikle kene ısırığının sık görüldüğü Nisan-Ekim aylarında dağcı, kampçı, tarım işçisi gibi endemik bölgelerin kırsal kesiminde bulunacaklara önerilmektedir. Formalinle inaktive edilerek hazırlanan aşı bir-üç ay arayla iki doz ve ikinci dozdan 9-12 ay sonra üçüncü doz olmak üzere üç kez uygulanmaktadır, ayrıca 0, 7 ve 21. günlerde uygulanan hızlandırılmış bir çizelge de önerilebilmektedir. Aşıdan iki hafta sonra %95 serokonversiyon sağlanmakta ve en az bir yıl koruyuculuk sürmektedir. Bir yaşın altına kontrendikedir. Hastalıktan korunmada diğer bir yaklaşım ise kene ısırığını izleyen 96 saat içinde özgül immünglobulinin ısırık yerine uygulanmasıdır. Aşı ve özgül immünglobulin, hastalığın görüldüğü ülkelerde ticari olarak bulunmaktadır.

Kuduz

Bağışıklanma ile önlenebilen ölümcül hastalıkların başında gelmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, İngiltere, İspanya, Portekiz, İskandinavya, Japonya gibi bir kaç ülke dışında dünyada yaygın bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Özellikle Güney Amerika, Afrika ve Güney Doğu Asya'da endemiktir. Hindistan, Nepal, Tayland ve Filipinler dünyadaki en riskli bölgelerdir. Türkiye ise Avrupa ülkeleri arasında olguların en sık görüldüğü ülkedir. Dünyadaki olguların çoğu köpek ısırığı sonucu olmaktadır. Köpek ısırığına bağlı kuduz Hindistan, Güney Doğu Asya, Çin, eski Sovyetler Birliği, Afrika ve Güney Amerika'da sık bulunmuştur. Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde ise rakun, tilki, yarasa gibi vahşi hayvan ısırmaları önemli yer tutmaktadır. Enfeksiyon riski özellikle bir yaşından büyük çocuklar, bisiklet ya da sırt çantası ile gezen serüvenciler ve mağara gezginlerinde fazla olmaktadır.

Günümüzde önerilen aşı insan diploid hücrelerinde hazırlanan (HDCV) kuduz aşısıdır. Deri içine 0,1 ml ya da kas içine 1,0 ml uygulanabilmektedir. Bulaşım öncesi korunmada 0,7,21-28. günlerde, bulaşım sonrası korunmada kuduz immünglobulini ile birlikte 0,3,7,14 ve 28. günlerde aşılama yapılmalıdır. Turistlere sıtma profilaksisi için verilen klorokin deri içine yapılan kuduz aşısının etkinliğini azaltmaktadır. Bu nedenle klorokine başlamadan en az üç hafta önce, üç dozu tamamlamamış turistlere üç doz kas içi enjeksiyon uygulanmalıdır.

Meningokok

Afrika'da Sahra çölünün altında kalan, batıda Moritanya doğuda Etyopya'ya kadar uzanan bölge dünyanın menenjit kuşağı olarak adlandırılmaktadır. Asya'da Nepal, Hindistan, Pakistan ve Güney Amerika'da Arjantin, Brezilya salgınların görüldüğü başlıca ülkelerdir. Salgınlar özellikle kış ve bahar başlangıcında görülmektedir. Genel olarak turistler arasında seyrek görülmekle birlikte riskli bölgelere özellikle salgın zamanında gideceklerin bağışıklanması önerilmektedir. Suudi Arabistan 1987 deki hac sırasında görülen epidemiden sonra hacı adaylarına aşılamayı zorunlu kılmıştır. Aşının özellikle yapılması gereken gruplar asplenik ya da kompleman bozukluğu olan hastalardır.

Meningokok aşısı dört serogrubu (A,C,Y,W135) içeren polisakkarid bir aşı olup deri altına tek doz uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün içinde gelişmekte ve iki yıl sürmektedir. Aşı; taşıyıcılığı önlememektedir. İki yaşından büyüklerde koruyuculuk çok yüksektir. İki yaş altındaki çocuklarda ise; serogrup A'ya bağışıklık üçüncü, serogrup C'ye bağışıklık 18. aydan sonra gelişmektedir.

Şarbon

Bacillus antracis'in etken olduğu bu hastalık özellikle gelişmekte olan ülkelerde, uygun dezenfeksiyon yapılmayan enfekte et, hayvan postu ve yün ürünleriyle bulaşmaktadır. Bu nedenle turistlerin ilk başta kuşkulu hayvan ürünlerinden uzak durmaları gerekmektedir. Veteriner ve kasaplara önerilen ölü bakteri aşısı iki hafta ara ile üç doz, altı ay aralarla üç doz ve en son yılda bir olmak üzere uygulanmaktadır. Şarbon aşısı rutinde turistlere önerilmemektedir.

Tifo

Hindistan, Mısır, Fas, Batı Afrika ve Peru hastalığın en çok görüldüğü ülkelerdir. Meksika, Haiti, Kuzey Afrika ve İran ise orta riskli bölgelerin başlıcalarıdır.

Tifo aşısının üç farklı formu bulunmaktadır ve yalnız S. typhi'ye karşı bağışıklık sağlarlar. Oral aşı (Ty21a) 0-2-4-6. günler olmak üzere dört doz, Vi kapsüler polisakkarid ve tam hücre inaktive parenteral aşılar tek doz uygulanır ve hepsinin etkinliği yaklaşık iki üç yıl sürmektedir. Oral aşı; antibiyotikler, OPV ya da meflokinle birlikte verilmemeli, en az üç gün beklenmelidir. Yemeklerden en az bir saat önce alınması gerekmektedir. Üç aydan küçük bebekler, gebe ve emziren kadınlar, akut ya da kronik sindirim sistemi hastalığı olanlar ve immün yetmezlikliler oral aşı kontrendikasyonlarını oluşturmaktadır. Parenteral aşılar diğer aşılar ya da antibiyotiklerle birlikte ve immün yetmezliklilere verilebilmektedir. Türkiye'de de Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü tarafından üretilen tam hücre aşının yerel ve sistemik reaksiyon geliştirme riski diğerlerine göre daha fazladır (piyasada satılmaz).

Veba

Kemiriciler tarafından taşınan ve insanlara pireler aracılığıyla geçen hastalık 1992 DSÖ kayıtlarında Brezilya, Çin, Madagaskar, Moğolistan, Peru, Mynamar, Vietnam ve Zaire'den bildirilmiştir. En son 1994 yılında Hindistan'da bir salgın saptanmıştır.

Veba aşısı yalnız vebanın endemik olduğu kırsal kesimlerde alan çalışması yapacak biyologlar gibi sınırlı sayıdaki kişilere önerilmektedir. Parenteral uygulanan aşının etkisi sınırlıdır ve üç doz yapıldıktan sonra gerekli durumlarda altı ayda bir yinelenmesi gerekmektedir. Uzun süren başağrısı, ateş halsizlik gibi yan etkileri saptanmıştır.

Yolculuk Boyunca Hastalanma Riski

Turistlerin karşılaşabileceği sağlık sorunları; yolculuk sırasında, gidilen yerde ve ülkeye geri dönüldüğünde olmak üzere üç gruba ayrılabilir.

Yolculuk Sırasındaki Risk

Yol boyunca karşılaşılabilecek en büyük risk kazalardır. İkinci sırada yer alan önemli mortalite ve morbidite riski ise kalp hastalıklarıdır. Çeşitli kalp hastalıkları, karın için operasyonları, kafa travmaları, beyin cerrahi girişimleri, bazı kan hastalıkları varlığında uçağa binme sakıncalıdır. (bkz. Uçak Yolculuğuna Uygunluk sayfa 254)

Araç tutmaları en sık 3-12 yaş çocuklarda, menstruasyondaki ya da gebe kadınlarda görülmektedir. Sırasıyla en sık gemi, uçak, araba ve trende görülen bu hastalığın etkilerini azaltmak için aracın ortasında oturmak, başı çok oynatmamak, tek bir noktaya bakmak ya da gözleri kapamak, olanak varsa aracı bizzat kullanmak önerilmektedir. Yiyecek ve alkol alınmaması araç tutma riskini azaltmaktadır. Etkisinin sınırlı olduğu bildirilmesine karşın meklizin gibi bazı ilaçların yolculuktan yarım saat önce alınması yararlı olabilir.

Uçak yolculuklarında karşılaşılan diğer bir sorun da "jet lag" etkisidir. Özellikle dört saat kuşağını aşan yolculuklardan sonra insan biyoritmindeki fizyolojik ve biyokimyasal (uyku, barsak hareketleri, idrara çıkma, melanin düzeyi…) değişiklikler sonucu ortaya çıkan bu durum, kendini dikkat azalması, uykusuzluk, halsizlik, başağrısı gibi belirtilerle göstermektedir. Etkiyi azaltabilmek için yolculuktan bir kaç gün önce gidilecek yerin zaman dilimine uygun davranmak yararlı olmaktadır. Ulaşılan yerde ise ilk dört gün akşamüstü 3-5 mg melatonin alınması ve yerel uyku zamanına dek uyanık kalınması (çay, kahve içilebilir) önerilmektedir.

Yolculuk sırasında en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalığı ise besin zehirlenmeleridir, ancak tüberküloz gibi daha ciddi hastalıkların da bulaşabileceği bildirilmiştir.

Gidilen Yerdeki Risk

Gidilen bölgenin coğrafya ve iklim koşulları (yükseklik, nem, sıcaklık), o bölgedeki endemik enfeksiyonlar, kalınan süre ve mevsim, kişisel davranışlar, bağışıklık durumu ve yolculuk öncesi alınan koruyucu önlemler hastalanma riskini etkileyen başlıca etmenlerdir. Kazalar ve kalp hastalıkları tüm gezi boyunca turist için en büyük riskleri oluşturmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları ise ölüm nedenlerinin oldukça düşük bir oranından (%1-3) sorumlu olmasına karşın morbidite oranları açısından önemli bir yer tutmaktadır. Orta ve Uzak Doğu Asya, Afrika ve Latin Amerika enfeksiyonlar için dünya yüzeyindeki en riskli bölgeler olarak tanımlanmaktadır (Türkiye, genel olarak düşük riskli bölgeler arasına girmektedir).

Turist İshali

Turistlerde en fazla görülen hastalıktır. Hastalığın görülme oranı; Batı Avrupa ve Kuzey Amerika'ya gidenlerde %10'dan az, Güney Avrupa (Türkiye dahil) ve uzak doğu adalarında %10-30 ve dünyanın geri kalanında %30'dan çoktur. Gelişmiş ülkelerden gelenler, son altı ayda tropikal ülkelere yolculuk yapmamışlar, kronik barsak hastalığı, aklorhidrisi ya da immün yetmezliği olanlar, altı yaşından küçük çocuklar ve genç erişkinler daha çok hastalanmaktadırlar. İshal özellikle gezinin ilk iki haftasında (%25-90) ortaya çıkmakta ve tedavisiz yaklaşık dört günde (1-30 gün) düzelmektedir. Hastalığın ana kaynağı iyi yıkanmamış ya da kirli suyla yıkanmış yiyecekler, açıkta satılan yiyecek ve içecekler, içeceklere konan buzlar ve kirli sularda yüzmedir. Sırasıyla en sık Escherichia coli (ETEC, EPEC,EIEC,EAgEC) (%10), shigella (% 5-15), ve salmonella (% 5), parazitler (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, crypyosporidium) (<% 2) ve çok seyrek olarak viruslar ishalden sorumludurlar. Campylobacter'e bağlı ishal ise daha kuru ve soğuk aylarda gözlenmektedir. Korunma ve tedavide bizmut subsalisilat, trimetoprim/sulfametoksazol ve kinolonlar önerilmekle birlikte artan ilaç direnci tüm dünyada sorun olmaktadır.

"Turist ishalinde altın kural: yıka, soy, kaynat… ya da unut." dur.

Sıtma

Turistlerin karşılaştığı enfeksiyon hastalıkları içinde en ön sıralarda yer almaktadır. Kemoprofilaksi yapılmadan Afrikaya giden turistlerde P. falciparum enfeksiyonu oranı % 90 lara çıkmakta iken Asya ve Güney Amerika'nın endemik alanlarında P. vivax sık görülmektedir. Sıtma parazitleri, klorokin ve meflokine dirençlerini giderek artırmakla birlikte endemik alanlardaki çoğu büyük kentlerde, 1800 metreden yüksek bölgelerde ve çöllerde bulunmazlar. Bu nedenle gerekli durumlarda kemoprofilaksiye başlamak (yolculuktan bir hafta önce başlanıp dönüşten dört hafta sonraya dek) ve de gereksiz yere ve uygun olmayan ilaç kullanımından kaçınmak gerekmektedir.

Banyo ve Yüzme

Ilık ve durgun sular enfeksiyon hastalıkları açısından oldukça tehlikelidir. Şistosomiyazis gibi parazitozların ya da dış kulak yolu ve deri enfeksiyonları gibi hastalıkların gelişme riski bulunmaktadır. Köpeklerin dolaştığı plajlarda larva migrans enfeksiyonuna karşı, havlu kullanmak ya da denizin yıkadığı ıslak zeminde yatmak önerilmektedir. Suların diğer bir tehlikeli yönü de tek başına ıssız alanlarda yüzmektir.

Ülkeye dönüşteki risk

Yolculuk sürelerinin giderek kısalması nedeniyle turistler, gittikleri ülkeden aldıkları bir enfeksiyonu daha kendileri bile hastalanmadan ülkelerine getirebilmektedirler. Bu ise o ülkede artık görülmeyen ya da az görülen hastalıkların yeniden ortaya çıkmasına neden olabilmektedir (veba, kolera, sarı humma, klorokine dirençli sıtma, menenjit…). Ülkelerine geri dönenlerde yapılan çalışmalarda, başta salmonellozis olmak üzere en sık besin-su kaynaklı enfeksiyonlar (% 87) saptanmıştır. Barsak parazitleri açısından, geri dönenlerde dışkı mikroskopisi ve kanda eozinofili bakılması önerilmektedir. Ateş yakınması ile dönenlerde (özellikle tropikal bölgelerden) sıtma kesinlikle araştırılmalıdır. Sıtmanın en çok uçakla yolculuk edenler ve onların bavulları ile taşındığı bildirilmektedir. Dönüşte ortaya çıkan diğer başlıca enfeksiyonlar ise; solunumla ya da cinsel yolla bulaşan hastalıklar, deri hastalıkları, menenjit ve kızamıktır.

Solar Radyasyon ve Deri

Güneş, dünyamız için vazgeçilmez enerji kaynağı olarak canlıların günlük yaşantılarını etkileyen, değişik dalga boyunda ışınları ve bu ışınların değişik güçteki etkileri ile biyolojik olayları başlatan, sürdüren, hızlandırıp yavaşlatan ve sonuçlandıran güçlü bir düzenleyicidir.

Ultraviyole ışınları, tıbbın birçok alanında olduğu gibi dermatolojide de tanı ve tedavi

amacıyla kullanılırlar.

Ultraviyole ışınları, yer yüzüne ulaşan solar radyasyonun yaklaşık % 5' ini oluşturur ve dalga boyları 100-400 nm arasındadır. Bunun % 95-98'i UVA, % 2-5' i UVB'dir, UVC ise yeryüzüne ulaşmadan stratosferik ozon tabakasında absorbe edilir. UVA; 320-400 nm, UVB; 280-320 nm, UVC;100-290 nm dalga boylarındadırlar. UVB ışınları başlıca güneş yanığı, bronzlaşma, erken deri yaşlanması ve karsinogenez olmak üzere birçok biyolojik etkiden sorumludur. UVA ışınları ise doza bağlı olarak eritem, bronzlaşma, yaşlanma ve kanser oluşumuna neden olmaktadırlar, ancak bu etkilerin ortaya çıkması için UVB ışınlarının 1000 katı kadar ışın dozuna gerek vardır. UVC ışınları ise karsinojeniktir ancak yeryüzüne ulaşamazlar. Deriye ulaşan solar radyasyonun miktarı; ışınların açısı, mevsim, bulunulan yerin ekvatora olan uzaklığı, stratosferik ozon konsantrasyonu, yükseklik, çevre kirliliği, bulut kütlesi gibi etmenlere bağlı olarak değişiklik gösterir. UVA ve UVB ışınları normal deri üzerinde akut ve kronik etkilere sahiptirler. Kütanöz fotobiyolojik reaksiyonlar, UVR (Ultraviyole Radyasyonu) enerjisinin derideki özgül moleküller ya da kromoforlar tarafından absorbe edilmesi ile başlar. Bu enerji ya doğrudan fotokimyasal etki ile ya da DNA'nın yapısal proteinleri üzerinde dolaylı oksidatif etki ile yıkıma yol açar.

Solar Radyasyonun Normal Deri Üzerindeki Etkileri

Ultraviyolenin normal deri üzerindeki akut etkilerinin en belli başlıları; güneş yanığı (inflamasyon) ve bronzlaşma (melanogenezi uyarması), diğer biyolojik etkiler ise lokal ve sistemik immünsüpresyon, stratum korneum, epidermis ve dermisin kalınlığını artırması, vitamin D'nin fotosentezidir.

İnsan derisinin UV ışınlarına verdiği eritem ve pigmentasyon yanıtı genetik olarak belirlenir. Buna göre deri tipleri şöyle sıralanabilir.

Deri Tipi I : Kolay yanar, asla bronzlaşmaz

Deri Tipi II : Genellikle yanar, seyrek olarak bronzlaşır

Deri Tipi III : Hafif yanar, genellikle bronzlaşır

Deri Tipi IV : Asla yanmaz, her zaman iyi bronzlaşır

Akut Etkiler

İnflamasyon: Güneş yanığı inflamasyonu (eritem), ultraviyole ışınlarının ilk ve en bilinen akut deri yanıtıdır. Özellikle açık tenli kişilerde, eritem, ısı artışı, ağrı ve ödem gibi inflamasyonun klasik belirtileri biçiminde ortaya çıkar. Eritem oluşumundan UVB ışınları sorumludur, UVA'nın aynı etkiyi oluşturması için UVB'nin 1000 katı kadar bir enerji gerekir. UVB'ye bağlı eritem güneş ışınları ile temastan sonraki birkaç saat içinde başlar 6-24 saatte en üst düzeye ulaşır, birkaç günde solar ve yerini soyulma ve bronzlaşmaya bırakır. Güneş ışınlarının DNA ve proteinler gibi kromoforlarca absorbe edilmesi moleküler ve hücresel yıkıma yol açar. Bu olgu sırasında ortaya çıkan prostaglandin gibi mediatörler vazodilatasyona ve inflamasyona neden olur. Prostaglandin inhibitörleri eritemin erken evresini kısmen baskılar ancak oluşan yıkımı önlemez.

Pigmentasyon: Ultraviyoleye pigmentasyon yanıtı ani ve geç bronzlaşma olmak üzere iki aşamalıdır. Ani bronzlaşma UVA ile oluşan eritemi izleyen deride var olan melaninin oksidasyonu ve keratinositlerin transferi sonucu oluşmaktadır. UV ışınları ile temastan sonra saniyeler içinde oluşur birkaç saatte solmaya başlar. Eğer ışına daha fazla maruz kalınırsa geç pigmentasyon gelişebilir. Geç bronzlaşma ise orta boylu UV' ye maruz kalmayı izleyen 24-72 saat sonra epidermal melanin oluşumunun artması ile gelişir. UVB'ye maruz kalma sonucu birkaç saatte başlar günler ya da haftalar sürebilir.Tek temas sonucu melanositlerin aktivitesi artar, melanosit sayısının artması için daha fazla doza gerek vardır.

Hiperplazi:Ultraviyole ışınlarının uyardığı inflamasyon uyarılma eşiği arttığında deride yalnızca bronzlaşma değil aynı zamanda stratum korneum, epidermis, dermisde hiperplaziye neden olur. Özellikle açık tenlilerde ve vitiligosu olanlarda tek UVB dozundan sonra stratum korneum kalınlaşır. Bu deriyi güneş yanığından 10-20 kat korur. Hiperplazi, akut UV ile karşılaşmayı izleyerek hem DNA, RNA ve protein sentezinin artması hem de epidermal, daha az olarak da dermal mitotik aktivitenin artması sonucudur. UV ışınları keratinosit proliferasyonunu artıran birçok inflamatuar mediatörlerin salınmasına neden olur. Bu kalınlaşma açık tenli kişilerde, bronzlaşmadan daha fazla koruyuculuk sağlar.

İmmünolojik Değişiklikler: UV ışınları epidermal Langerhans hücrelerinin sayıları ve işlevlerini etkileyerek onların antijen sunma yetisini azaltır. Bu bozukluk antijene özgü T hücrelerinin gelişimini uyararak geç tipte aşırı duyarlılığın baskılanmasına yol açar, tümör reddini engeller. UV ışınları Langerhans hücre (LH) işlevlerinin düzenlenmesinde rolü olan keratinosit ve diğer inflamatuar hücrelerin işlevlerini de bozarak bunların LH hücreleri üzerindeki düzenleyici görevlerini olumsuz etkilerler. İmmünsüpresyonun oluşmasında UV absorbe eden, kromofor olan ürokonik asid önemli rol oynar.

Vitamin D sentezi: UVB ışınları, orta dozlarda epidermal 7- dehidrokolesterolü, provitamin D3'e dönüştürmektedir. Provitamin D3 günler içinde izomerize olarak plazma D vitamini bağlayıcı protein ile dolaşıma katılmaktadır.

Geç Etkiler

Fotoyaşlanma: Deri yaşlanması iç ya da dış (çevresel) etmenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Çevresel etmenlerden en önemlileri doğal ya da yapay ultraviyole ışınlarıdır. Bu ışınlara uzun süreli ya da yineleyici biçimde maruz kalma ile derinin tüm yapı ve işlevlerinde giderek bozulma sonucu fotoyaşlanma belirtileri görülür. Vücudun güneş gören bölümlerinde yaşla birlikte ortaya çıkan değişikliklerden ultraviyole ışınları sorumludur. Epidermal değişikliklerden UVB, dermisdeki değişikliklerden hem UVB, hem de UVA sorumludur. Patogenezinde fotonların hücresel DNA' ya doğrudan etkisi, UVA ve UVB ışınlarının ortaya çıkardığı serbest radikaller, reaktif oksijen ürünlerinin dolaylı etkisi olduğu düşünülmektedir. UVA 'ya sunuk kalma sonucu, kollajenin yapısında; çok sayıda çapraz bağ oluşumu, çözünürlüğünde azalma, denatürasyon gibi değişiklikler olur. Bütün bu değişiklikler fotoyaşlanma ile sonuçlanır. Fotoyaşlanma sonucunda deride klinik olarak elastoz, ince ve kalın kırışıklıklar, kuruluk, gevşeme, kabalaşma, telenjiektazi, düzensiz pigmentasyon, yer yer sarımsı renk, çok sayıda iyi ya da kötü huylu neoplazmlar görülür.

Fotokarsinogenez: Doğal ya da yapay ultraviyole ışınlarına uzun süreli maruz kalma sonucu insanlarda ve deney hayvanlarında deri kanseri oluştuğu bilinmektedir. Deney hayvanlarında kanser oluşturan ultraviyole ışınının dalga boyu 280-320nm olan UVB olduğu gösterilmiştir. Uzun dalga boylu UVA

(320-400nm) ışınları UVB ışınımına eklendiğinde karsinogenez oluşumu artar. UVR ışınımına maruz kalma nükleer DNA'da ardışık değişikliklerle sonuçlanır. UVB ve UVC'nin hücre ölümü, mutasyon ve transformasyon gibi etkileri için ana hedef yapı DNA'dır. UVR (290-360nm) etkisi ile insan derisinde pirimidin dimerleri oluştuğu invivo olarak gösterilmiştir. Bu fotoürünler, eğer onarım da bozuksa DNA yıkımına ve mutasyona neden olur. Ayrıca UV etkisi ile tümör süpresör gen (P 53 geni) mutasyonu da olmaktadır. Diğer taraftan UV ışınları, Langerhans hücre işlevlerini bozarak immün sistemi baskılar. Bütün bu etkiler ve mutasyona neden olma, hücre bölünmesini bozarak tümör gelişimine neden olur.

Ultraviyole ışınları etkisi ile en çok yüzde yerel bazal hücreli karsinom, skuamoz hücreli karsinom gibi melanom olmayan deri kanserleri ve bunların öncüleri olan solar keratoz ve lentigolar gelişir. Melanom olmayan deri kanserlerinin gelişiminde alınan kümülatif doz önemlidir. Melanom gelişiminde ise uzun süreli temastan çok, yinelenen ve deride yanık oluşturacak şiddette UV ışınlarına maruz kalma önemlidir.

Güneş Işınlarından Korunma

Güneşten korunmada temel ilkelerden birisi kişinin eğitimidir. Bu eğitici programlarda insanlar; uzun süre güneşlenmenin zararları, güneşe çıktıklarında bilinçli koruyucu ürün kullanmaları, konusunda bilgilendirilmelidirler. (bkz. Hasta Rehberi, sayfa: 222 )

Güneşten Koruyucular

Güneşten koruyucular (GK), UV ışınlarını absorbe etme yansıtma ve dağıtma yoluyla deriye ulaşmalarını önleyen yerel ilaçlardır. Güneşten koruyucular güneş yanığını önlerler, fotoyaşlanma izlerini azaltırlar, UVA' ya bağlı kronik fotoyıkımı ve immünsüpresyonu azaltır, deri kanserlerinin oluşumunu önlerler.

Güneşten Koruyucu Ürünlerin Özellikleri:

Bir güneşten koruyucunun etkinliği bu ürünün Güneş Koruma Faktörü (GKF) değerine dayanır ve ürünün deriyi güneş yanığına karşı koruyabilme yeteneğini gösterir. Deride eritemin görülebilmesi için güneş altında kalınan en kısa sürede alınan ışın dozuna Minimal Eritem Dozu (MED) denir. GKF değeri; koruyucu uygulanmış deri alanındaki MED'in, uygulanmamış derideki MED'e oranı alınarak hesaplanır. Deri tipi I-II olanlar; GKF ;15-30, deri tipi III-IV olanlar ise GKF; 10-15 olan koruyucuları seçmelidirler. İyi bir GK ürün; suya, terlemeye, sürtünmeye ve buharlaşmaya dayanıklı olmalı, kokusuz ve renksiz olmalı, irritan, toksik ve duyarlandırıcı olmamalıdır. Bir güneşten koruyucunun etkinliğini sürdürebilmesi için, uygun bir taşıyıcı içinde olması ve suyla ya da terle uzaklaştırılmaya dayanıklı olması, hem UVB hemde UVA'yı absorbe etmesi gerekmektedir. Güneşten koruyucu ürünler solüsyon, jel, krem ve merhem olarak hazırlanırlar.Güneş koruyucu önerilirken kişinin deri rengi ve tipi, ışık duyarlılığı olup olmadığı (bu durumda hem UVB, hemde UVA' yı filtre edenler seçilmeli), mesleği ve açık hava aktiviteleri, kontakt duyarlılığı olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Tam koruma sağlamak için güneşten koruyucu deri yüzeyine ince bir tabaka oluşturacak miktarda (birim alana 1,5-2mg.) uygulanmalı ve homojen olarak olarak dağıtılmalıdır.

1) Kimyasal Koruyucular: UV ışınlarını absorbe ederek, deriye girişini azaltırlar. Yalnızca UVB'yi ve hem UVB hem de UVA'yı (320-360 nm den kısa dalga boylarını) absorbe edenler olmak üzere iki çeşittirler. PABA (Para Amino Benzoik Asit), PABA esterleri ( Padimat -A, Padimat- O, Escalol 505), sinnematlar (oktilsinnemat) ve salisilatlardır. UVA ve UVB absorbsiyonu yapan benzofenon ve antralinatlar 340 nm dalga boyularındaki ışınları kısmen absorbe ederken, dibenzoilmetanlar UVA'nın daha uzun dalga boylarını absorbe ederler. Yaz mevsiminde tercih edilmelidirler. Kimyasal koruyucular renksizdirler ve kozmetik kabul edilebilirlikleri fazladır.

2) Fiziksel Koruyucular : UV ışınlarını yansıtma ve dağıtma yoluyla fiziksel bir bariyer oluştururlar.

Hem UVA hemde UVB' ye karşı iyi bir koruma sağlar. Ancak opak olduklarından kozmetik kabul edilebilirlikleri kötüdür, suda erimeye direçlidirler fakat güneş etkisi ile ısınma sonucu erirler iki saatte bir yenilenmelidirler. Bu gruptaki koruyucular; titanyum dioksit, çinko oksit, talk, magnezyum oksit, kaolin (aliminyum silikat), ferrik oksit, zirkonyum oksit gibi maddeleri içeririler. Genellikle burun, kulaklar ve dudaklar gibi sınırlı alanlarda kullanılırlar. Mesleki olarak sürekli güneş altında kalanlarda, ışık duyarlılığı olanlarda (lupus, kseroderma pigmentosum gibi) kullanılması gereklidir.

3) Kombine Koruyucular: Hem UVA hem de UVB içeren kimyasal koruyuculara fiziksel bir koruyucunun eklenmesi ile elde edilirler. Deri tipi I ve II olan açık tenli kişilerde etkili bir koruma sağlar.

Güneşten koruyucuların; irritan kontakt dermatit, kontakt allerji, fototoksisite ve fotoallerji oluşturma gibi yan etkileri vardır. Bu etkiler PABA ve PABA esterleri, koruyucu içindeki koku vericiler ya da koruyuculara bağlıdır.

Son yıllarda güneşten koruyucuların deri kanseri oluşturma riskini arttırdıklarına dair görüşler ortaya atılmıştır, ancak; güneşten koruyucuların doğrudan deri kanserine neden olmaktan çok GK kullanılmasının, uzun süre güneş altında kalmayı cesaretlendirmesine bağlı olduğu da savunulmaktadır. Güneşten koruyucuların çoğu UVB'yi tümden UVA'yı kısmen filtre ederler. Bu nedenle UVA ışınının büyük bir kısmının deriden geçmesine ve daha uzun süre UVA ışınlarına maruz kalınmasına ve böylece UVA ışınlarının daha derin tabakalara penetre olmasına yol açarak kanser oluşumuna neden olabileceği ileri sürülmüştür.

Uçak Yolculuğuna Uygunluk

Tatile gitmeye hazırlanan ya da sık iş yolculuğuna çıkmak durumunda kalan bireylerin hekimliğini yapan, tedavi amacıyla hastasını gelişmiş bir merkeze göndermek durumunda kalan ya da tedavi sonrası hastasını yeniden geldiği yere geri göndermek zorunda olan hekimin karşısına, "acaba uçak yolculuğu hastam için uygun mu?" sorusu çıkmaktadır.

Hastaya önerilerde bulunmak ve onun uçuşa uygunluğunu değerlendirmek için var olan bazı göstergeleri ele almadan önce, bazı temel ilkelerden sözetmek gerekmektedir.

Eskiden basınç kabini olmaksızın alçak yükseklikte yolculuk yapılmaktayken, son 40 yıldır teknolojinin gelişmesiyle koşullar değişmiştir. Günümüzde uçaklar daha modernleşmiş, hızlı ve daha yükseklerde uçabilecek niteliktedir. Bu durumda var olan fizyolojik koşulların insanları akut sağlık sorunları ile karşı karşıya bırakma olasılığı nedeniyle, basınç kabini geliştirilmiştir. Bu kabin yardımıyla uçak kabininin içerisinde yeryüzüne benzer fizyolojik koşullar sağlanabilmiştir.

40000 ft'lik (12192 m) uçuş yüksekliğinde, kabin basınç yükseltisi 7000 ft'tir (2133.6 m). Bu da kabinde bulunan hava yoğunluğunun daha düşük olduğu ve 2300 m yükseltideki hava yoğunluğuna eşdeğer olduğu anlamına gelmektedir. Aynı biçimde oksijen parsiyel basıncı kabinde, deniz düzeyinde bulunan 160 mmHg’ ya göre daha düşüktür ve 110 mmHg dolaylarında bulunmaktadır. Arteryel oksijen saturasyon yüzdesi ise % 98-99'dan % 90-92'ye düşmektedir. Bu koşullar altında bedenin bazı fizyolojik dengeleme düzenekleri devreye girerler ve örneğin kalp atım sayısı bu sırada 5-15 atım/dakika artar, solunum sayısı da hafif artar ve solunum derinleşir. Sol ventrikülde hafif bir basınç artışı sözkonusu olur. Hipoksiye bağlı akciğer arteriollerinde daralmaya bağlı sağ kalbin yükü artar. Yükseltiye bağlı basınç etkileri yanısıra kabin klimalarına bağlı hava nemliliğinin %8-12 arasında olması nedeniyle havanın oldukça kuruduğunu da belirtmek gerekir. Ortam ısısı artık büyük bir sorun oluşturmamaktadır ve uygun biçimde ayarlanabilmektedir. İnsan bedenini etkileyebilen diğer bir olumsuzluk ise, uzun süreli hareketsizliktir. Bu durum özellikle otururken popliteal bölgeyi etkilemektedir ve alt ekstremitelerde ödemlere, hatta tromboembolik durumlara yol açmaktadır.

Uçuş sırasında olağandışı durumları bildiren uçuş raporları aracılığıyla uçuş sırasında gelişebilen sağlık sorunları hakkında bilgi edinmek olasıdır. Örneğin, 1988 yılında Lufthansa uçaklarında dokuz ölüm olgusu bildirilmiştir. Olguların yarısından çoğu kardiyak nedenlere bağlı olmuştur. IATA (Uluslarası sivil taşımacılık örgütü) 1977 ile 1984 yılları arasında uçuş sırasında kardiyak nedenlere bağlı 326 ölüm bildirmiştir.

Uçuş sırasında ortaya çıkabilecek sağlık sorunları şunlardır:

*Öncelikle uygarlık hastalığı olan koroner arter hastalığından sözetmekte yarar vardır. NYHA ( New York Heart Association)’nın sınıflandırılmasına göre, NYHA 1'de bulunan bireylerin, yani yakınmaları olmayan bireylerin, uçakla yolculuğa çıkmalarında herhangi bir sakınca yoktur. NYHA 2'de bulunan hastaları, gelişebilecek uçuşa bağlı olası stresten kurtarmak için, uçuş öncesi hafif sedasyon anjina pektoris gelişimini engelleyecektir. NYHA 3'te bulunan bir bireyde, hafif bir eforla bile anjina gelişebilmektedir. Bu hastaların sedasyonu ve hastalığı bilen bir kişinin eşlik etmesi uygundur. Nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri içeren preparatların el altında bulundurulması gerekir. Bu evreye bir de KOAH eklenmişse oksijen vermek için, kabin havasından oksijeni yoğunlaştıran bir yoğunlaştırıcı araç ta bulundurmak gerekir.

NYHA 4'te bulunan bireylerin yolculuk amaçlı uçaklarda taşınmaları uygun değildir. Ancak ambulans uçaklarıyla taşınabilirler.

*Miyokard infarktüsü (MI) geçiren bireylerin uçuşa uygunluklarının değerlendirilmesi bireye özgü yapılmalıdır. İlke olarak komplike olmayan MI'da altı hafta kadar uçuşa kısıtlılık getirilmelidir. Ancak risk etmenlerinin varlığına ve infarktın genişliğine göre bu sürede değişiklik yapılabilir.

*Pacemakeri olan hastalar uçuş yolculuklarına katılabilirler. Ancak havaalanında güvenlik kontrolleri sırasında ayrıntılı bedensel incelemeyi talep edip, metal dedektörlerin içinden geçmemelidirler.

*Nedeni ne olursa olsun anemide, hemoglobinin 9-10 g/dl'nin altında bulunduğu durumlarda uçakla yolculuk sakıncalıdır. Zaten düşük olan oksijen satürasyonu nedeniyle, anemide miyokardın ve merkezi sinir sisteminin oksijen yararlanımı iyice tehlikeye girebilmektedir. Yolculuk gerekliyse bireye ototransfüzyon yapılmalıdır. Uçakla acil yolculuğun gerekli olduğu durumlarda, sürekli oksijen verilebilecek ambulans uçakları ile taşınmaları gerekir.

*Bronşial astımda, uçuş sırasında kandaki parsiyel oksijen düşüklüğü sıkıntı yaratacaktır. Ayrıca klimalara bağlı kuru hava ortamı, uçuşa bağlı gelişen anksiyete ve diğer yolcularla olan yakın temas astım krizine neden olabilir. Bu nedenle yolculuk sırasında hastanın ilaçları yanında bulundurulmalıdır. İlaç olarak; beta adrenerjik, teofilin, glukokortikoid, antihistaminik, antibiyotik ve adrenalin bulunursa iyi olur. Tek enjeksiyonluk adrenalin özellikle astımlılarda bir yaşam sigortası görevi yapacaktır.

Buna ek olarak kriz anında oksijenin verilmesi durumun şiddetlenmesini engelleyecektir. Bronşial astımı olan bireylerin, uygun koşullar yaratıldığı taktirde uçakla yolculuk yapmalarının sakıncası yoktur.

*İster karada ister havada olsun amfizem büllerinin açılıp, pnömotoraks oluşturması olasıdır. Uçak kabininde azalmış hava basıncı nedeniyle, pnömotoraksı olan bireylerin uçakla yola çıkmaları doğru değildir. İlk kez ortaya çıkan ya da yineleyen spontan pnömotoraksın, gelişmesinden 6-8 hafta sonra uçmaya izin verilmelidir, çünkü plevranın yapışması ve nedbeleşmesi o kadar sürmektedir.

*Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan bireyler uçuş öncesi değerlendirmeye alındıklarında, planlanan uçuş yüksekliğindeki hipokseminin derecesi de gözden geçirilmelidir. Gereğinde oksijen verilmesi önerilir ve uçakta bu koşulların sağlanması için istemde bulunulur.

Günümüzde hava yolculukları sırasında PaO2 değerinin 50 mmHg'dan yüksek olması önerilmektedir. Nazal kanül aracılığıyla verilecek dakikada 2-3 litre oksijen, 8000 fitteki oksijen basınç açığını karşılayabilir ve PaO2'yi 50 mm Hg'nın üzerinde tutar. Evde sürekli oksijen desteği uygulanan hastaların bunu, uçuş sırasında da sürdürmesi gerekir. Uçuş sırasında gereksinim duyulan oksijen miktarının fazlalığı nedeniyle oksijen dakikada 1-2 litre arttırılır.

Evde oksijen tedavisi almadan gezebilen birçok KOAH olgusu, 50 mmHg'nın altındaki PaO2 değerlerini kısa süre kaldırabilmektedir. Bu olguların başka hastalıkları yoksa, sorunsuz başka bir uçak yolculuğu yapmış ve klinik bakımdan stabil iseler, yolculuğa izin verilebilir. Oksijen gereksinimi ve diğer risk faktörleri iyice değerlendirilmiş KOAH olgularının uçak ile yolculukları tehlikesiz olacaktır.

*Metabolik hastalıklar uçakla yolculuk için bir engel değildir. Uçakla yolculuk diyabetik için, hastalığına ilişkin donanımını yanında bulundurmadığı durumda bir sorun haline gelebilir. Burada bazı beklenilmeyen durumlar dikkate alınmalıdır, örneğin havaalanında ya da uçakta uzayan bekleme sürelerine bağlı yemek yiyememe, zaman boylamlarının geçmesiyle saat farklarına uyum sorunları, özellikle insüline bağlı diyabetiklerde sorun yaratabilmektedir.

Yolculuğa çıkan diyabetik yanında çok dilde yazılmış bir diyabetik kimliği, kan şekeri ölçme aleti, idrar inceleme gereçleri ve yeterince ilacından ya da enjektör ve insülinden (ışıktan uzak, 0-40 derece arasında depolanmalı) bulundurmalıdır.

Hipoglisemi gelişiminde eşlik eden kişinin elinin altında 1-2 ampül glukagonun ya da yeterli şekerin (glukozun) bulunması yaşam kurtarıcıdır.

Ayrıca yolculuk öncesi diyabetiğin göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Hemoraji varsa uygun tedaviyle onarılmalıdır, çünkü yolculuk sırasında bu lezyon daha da genişleyebilir.

Diyabetikler ilaçlarını ve insülinlerini el çantasında bulundurmalıdırlar, ayrıca zamanında hava yollarına diyet istemlerini bildirirlerse uygun beslenme olanağına da sahip olabilirler. Bu uygun diyet sunumu diğer sağlık sorunları ve diyet seçimleri için de geçerlidir (hiperlipidemi, glutensiz, vejeteryen ve bazı dinlere özgü diyetler).

*Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan bireylerin gidecekleri yerde tıbbi bakımını üstlenecek ve diyalizini yapabilecek birimler olduğu zaman tatil yapmaları sakıncalı olmamaktadır. Ancak dolaşım dengesizliği, kalp yetmezliği ve belirgin bir osteopatisi ya da transplantasyona gereksinimi olan bireylerin yolculuk yapmaları yasaklanmalıdır. Bunlar dikkate alınırsa ve gidecekleri yerde gereken koşullar sağlanırsa, KBY olan hastalar sağlıklı bireyler gibi yolculuk ve tatil yapabilirler.

*Bedenin üç boşluğuna yapılan girişimlerde, uçuşa uygunluk farklı biçimlerde değerlendirilir:

Tümör çıkarılması ya da anjiyoplastik amaçlı kraniyotomilerden sonra 6-12 ay uçuşa izin verilmemelidir.

Torakotomilerden 4-6 hafta sonra uçuşa uygunluk izni verilir. Özel uçaklı ambulans sistemleri ile by-pass ameliyatı geçiren hastalar girişimden 2-3 hafta sonra evlerine uçakla dönebilmektedir.

Laparatomi sonrası sütürlerin kaynaması için 6 hafta süre tanınmalıdır. Cerrahi yara tam iyileşmeden uçuşa izin verildiği taktirde, uçak kabininde oluşabilecek ani basınç değişiklikleri ani dekompresyonlara neden olacaktır. Barsak gazları batın içi sütürleri zorlayıp açılmalarına yol açabilir.

Uçak yolcuğunda, yüksek dağlarda bulunurken ya da denize dalarken olduğu gibi, ani basınç değişiklikleri ile sıklıkla barotravma diye adlandırdığımız sorunlar ortaya çıkar. Bu ya tuba auditivanın işlevsel bir sorunu uçuş sırasında kulak ağrısı, kulakta bası hissi ve işitme azlığı yakınmalarını doğurur. Bu hastalarda dekonjestanların kullanımı yararlıdır. Ancak akut sinüzit ve otit gibi, yeni ve bulaşıcı olma aşamasında olan tüm enfeksiyonlu bireyler uçuşa uygun değillerdir.

*Epilepsilerde genel anlamda uçak yolculukları için bir engel bulunmaz. Ancak uçuşa bağlı artan stres bir konvülziyonu ortaya çıkarabileceği için, bu bireyler ek olarak sedatize edilmelidirler ve antiepileptiklerin dozunun arttırılması uygun olacaktır.

*Glokom uçuş için bir engel göstermese de katarakt ameliyatı olan ya da retina dekolmanı ameliyatı yapılan bireyler en az 4 hafta uçmamalıdırlar.

*Gebeliğin serolojik tanısından ultrasonografik tanısına dek geçen sürede yolculuklardan kaçınmakta yarar vardır, çünkü bu dönemde spontan abortus oranı % 14'lerde bulunmaktadır. Düşük olması durumunda, anne kendini suçlayabilmektedir.

Önceden ekstrauterin gebeliği gelişmiş olanlar, gelişen yeni gebelikte bir yeni ekstrauterin gebelik dışlanılmadan ya da tatil yapacağı yerde buna uygun tıbbi yaklaşım sergilenilemeyeceği durumlarda yolculuktan kaçınmalıdır.

Gebeler için en uygun yolculuk ve tatil yapma 18-26. gebelik haftaları arasında olmalıdır. Plasenta previa ultrasonografik olarak dışlandıktan sonra, çoğul gebelikte ve önceki gebeliklerde var olan gebelik toksemisi bu haftalar arasında tatili engellemez. Üçüncü trimesterde yapılacak tatil ve yolculuktan önce obstetrik muayene yenilenmelidir, sorun yoksa, özellikle primipar hanımlara doğum eyleminin erken bulguları hakkında bilgiler verilerek, tatil yapmalarına izin verilmelidir.

Ancak var olan ya da beklenilen gebeliğe ilişkin ya da eşlik eden sorunlar ortaya çıkarsa yolculuk ve tatil yapmaları yasaklanmalıdır:

Hidramniyos, oligohidramniyos, plasenta yetmezliği ve intrauterin gelişme geriliği, erken doğum eylemi, servikal yetmezlik, Rh uygunsuzluğu, yineleyen idrar yolları enfeksiyonu, gebelik toksemisi ve diyabetes mellitus gibi.

Sıkça sorulan, “uçak yolculukları fetusu hipoksemiye sokabilir mi?” sorusuna “hayır” denilebilir. Yalnızca kabin içi basınç değişimlerine bağlı sorunlar oluşabilir, ama burada da uçakta acil durumlarda kullanılan oksijen maskeleri sorun yaşanmasını engeller. Uçuşun gebe ve çocuk üzerinde yaratabileceği bazı olumsuz etkiler şunlardır:

Kapalı boşluklarda havanın genişlemesi (aerotis, barosinusitis, şişkinlik), uzun süre oturmaya bağlı artmış tromboemboli riski ve "jet lag" ya da sirkadiyen ritim bozukluklarına bağlı uykusuzluk ve uyku düzensizlikleri.

Özetle, birçok hava yolu şirketine göre gebelikte hesaplanan olası doğum tarihine dört hafta kalana dek sorunsuzca uçulabilir. Ancak bazı havayolu şirketleri 28. haftadan sonra uçuşa uygunluğa ilişkin hekim raporu istemektedirler. O nedenle uçuş koşullarını ilgili hava yollarından öğrenmek gereklidir.

Yukarıda ki bazı sağlık sorunları ve fizyolojik değişimler için geçerli olan genel ilkeler çerçevesinde herbir bireyin ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekmektedir. Havayollarında standart formlar bulunmaktadır. Bir yüzü hastanın hekimi tarafından doldurulur, diğer yüzü ise havayollarının tıbbi departmanınca doldurulur ve böylece uçuş için uygun önlemler zamanında alınmış olur. Birçok havayolu şirketinin uçtuğu varış noktalarında bulunan anlaşmalı hekimlerden yardım ya da uçuşa uygunluğa ilişkin bilirkişilik yapmaları istenebilir.

Araç Tutmalarına Karşı Kullanılabilecek İlaçlar

Buklizin

Longifene Şurup 1mg/ml

Longifene Tablet 25mg/tb

Erişkinde 30-45 mg/gün, 1-5 yaş 10-20 mg/gün, 5-10 yaş 15-30 mg/gün

Dimenhidrinat

Antiem Tablet 50mg/tb

Dramamin Tablet 50 mg/tb

Xamamine Tablet 50 mg/tb

Yolculuğa çıkmadan yarım saat önce erişkinler 50-100 mg alınır. Günlük doz 400 mg’ı geçmemelidir.

Meklizin+B6 vitamini

Postadoksine Tablet 25 mg Meklizin, 50 mg B6 vitamini

Araca binmeden yarım ya da bir saat önce

1-2 tablet alınır. 4-6 saatte bir yinelenir.

Rhizomazingiberis

Ginger kapsül 250 mg/kapsül

Yetişkinlerde ve 6 yaşın üstündeki çocuklar için yolculuğa çıkmadan yarım saat önce 2 kapsül daha sonra,her 4 saatte 2 kapsül bir miktar su ile alınır.

Buklizin, Dimenhidrinat ve Meklizin+B vitamini sedatif etkisinden dolayı motorlu araç kullananlar, tehlikeli makina başında ya da yüksek yerde çalışanlar ve yoğun zihinsel çalışmalar yapması gerekenler tarafından kullanılmamalıdır.

On Soru On Yanıt

1. Dalış için uygun raporu verilmesini engelleyen hastalıklar nelerdir?

Orta kulak içine su girmesine yol açacak enfeksiyona, kalorik uyarana bağlı vertigoya neden olabilecek timpanik membran perforasyonu, havalandırma tüpleri gibi durumlar dalışa kontrendikedir.

Orta kulak eşitlemesini bozan başka bir deyimle kulak açmayı engelleyen her türlü patoloji, polip, rinit, ÜSYE gibi durumlarda geçici olarak dalış yapılamaz.

Dış kulakta kapalı hava boşluğu oluşturan böylece dış kulak barotravmasına zemin hazırlayan buşon, eksostoz, osteom gibi patolojiler dalışa engel oluşturur.

Meniere hastalığı ve benzeri kronik vertigo nedenleri sualtında oryantasyon kaybına yol açacağından sakınca yaratır.

Basınç değişimlerinin iç kulakta yıkım oluşturmasına zemin hazırlayan stapedektomi, orta kulak protezleri ve mastoid kemiği ilgilendiren kronik mastoidit, mastoid fistülü gibi patalojiler dalışa kontrendikedir.

Regülatör ağızlığının kullanımını olumsuz etkileyecek her türlü oral ya da maksillofasiyal deformitesi bulunanların dalması sakıncalıdır.

2. Dalış raporu verirken göz muayenesinde nelere dikkat edilmelidir?

Numaralı maske ile dalmasına karşın basınç ölçeri, dekompresyon tablolarını, saati, pusulayı göremeyen yakın görüş kusuru bulunanlar ile bir aygıt kullanmadan dalış eşini, tekneyi, dalış alanını göremeyecek düzeyde görme kusuru bulunanlar dalamazlar.

Sportif dalışlarda renk körlüğünün bir önemi yoktur. Yeterli görme keskinliğine ve alanına sahip olmak koşuluyla glokomu olanlar, retina dekolmanı geçirmiş ve halen risk altında olmayanlar ile kataraktlılar dalabilirler.

Son zamanlarda geçirilmiş bir oküler cerrahi ya da radikal keratotomi ise maske içinde bulunan havanın barotravma kaynağı olabilmesi nedeniyle dalışa engeldir.

3. Dalış raporu verdiğimiz kişinin ruhsal durumu da değerlendirilmeli midir?

Evet. Paniğe yol açabilecek düzeydeki klostrofobi, ağır depresyon, manik durumlar, alkolizim, uyuşturucu ya da uyarıcı ilaç bağımlılığı, dalış için uygun olmayan motivasyon olgularında dalış kesinlikle yasaklanmalıdır. Hekimin bu tip kişilerin dalması sırasında gözönünde bulundurması gereken bir konu da dalış eşinin ve acil bir durumda kurtarıcıların da yaşamlarının tehlikeye atılacağıdır.

4. Epilepsi öyküsü olanlar dalış yapabilir mi?

Diğer sporlardan farklı olarak sualtı ortamında dalgıcın her an tam bilinçli olması gereklidir. Epileptik bir kişi atletizmle uğraşabilir. Oysa sıradan bir nöbet, sualtında yaşamla bağdaşmayacaktır. Bu nedenle epizodik bilinç kaybı öyküsü olanlar, nöbet geçirenler, SVA ya da geçici iskemik atak öyküsü olanlar dalamazlar. Çocukluk çağı febril konvülziyon öyküsü olanlar olgu temelinde ele alınabilirler. Dalışın başlı başına migren krizlerini ortaya çıkardığı ve sualtında özellikle kusma gibi komplikasyonların dalgıçları çok güç durumda bırakacağı gözönünde bulundurulmalıdır.

5. Nörolojik bir hastalığı olanlar dalış yapabilir mi?

Nörolojik sekeli, medulla spinalis yaralanması öyküsü olanlar, benzer biçimde daha önce dekompresyon hastalığı geçirip nörolojik defisiti bulunanlar, sekel bırakmış kafa travması geçirenler dalmamalıdır.

İntrakraniyal operasyon geçirenlerin, demiyelizan bir hastalığı bulunanların, beyin tümörü bulunanların ve kafaiçi anevrizma ya da vasküler başka bir malformasyonu bulunanların dalması sakıncalıdır.

6. Kan hastalıkları dalış için kontrendike midir?

Orak hücre hastalığı, açıklanamayan anemi, polisitemi ya da lösemi dalışa kontrendikedir.

7. Kalp ve damar sistemi hastalığı olanların dalış yapması uygun mudur?

Geçirilmiş miyokard enfarktüsü, anjina ya da kroner arter hastalığı durumlarında dalış izni ayrıntılı muayenelerin sonucunda uzman kişiler tarafından verilir.

Kardiak septal defektlerde, aort ya da mitral stenozda dalış sakıncalıdır.

Su içine batma, soğuk, dalma refleksi gibi uyaranlar kendi başlarına kalpte ritm değişikliklerine yol açabilir. Ayrıca bu grup patolojiler egzersize normal kardiyovasküler yanıtı da bozarlar. Bu nedenle ritm bozuklukları bulunanların dalmaları sakıncalıdır. Tam kalp bloku, ikinci derece kalp bloku, egzersiz kaynaklı taşiaritmi, paroksismal atrial taşikardili ya da senkop ataklı Wolf-Parkinson-White sendromu, sabit hızda kalp pili kullanımı, egzersize normal kardiyovaksküler yanıtı bozan ilaç kulanımı bu kapsamda ele alınmalıdır.

Egzersize toleransı kısıtlıyacak düzeydeki arteriyel ya da venöz periferik damar hastalıkları da dalışa kontrendikedir.

Retinal, renal, kardiyak ya da vasküler yıkım oluşturmuş hipertansiyon dalışa engel oluşturur. Hangi yaşta olursa olsun 140/90 mm Hg’lik arteriyel basınç üst sınır kabul edilmelidir. Tuz kısıtlaması, kilo kaybı, diüretik kullanımı ile bu sınırın sağlanması kabul edilebilir. Beta bloker ve diğer ilaçlarla kontrolde ise daha ayrıntılı muayenelere gereksinim vardır.

8. Solunum sistemi hastalıklarının hangilerine dalış izni verilmez?

Solunum sistemi ele alınırken dikkat genellikle hava hapsine yol açabilecek lezyonlara yönelir. Akciğer çıkış barotravmasına yol açabilecek böylesi bir durum sualtı hekimliğinde en çok sakınılan sonuçlara yol açar. Bu nedenle radyolojik olarak saptanan bül, kavern ve kavitasyonlar, egzersiz ve soğuk havanın tetiklediği astım nöbetleri; kronik obstrüktif akciğer hastalığı dalıştan kesin elenme nedenidir. Çocukluk çağı astımlarında dalış izni ayrıntılı özel muayeneler sonucunda uzmanlarca verilmelidir.

Spontan pnömotoraksı olanların sağlam akciğerinde de benzer durumun gelişmesi diğer insanlara oranla daha anlamlı derecede fazladır. Gerek dalışın pnömotoraks gelişimine yol açabilmesi, gerek böylesi bir durumun basınç altında yaratabileceği tehlikeler gözönüne alınarak dalış izninin verilmesi gerekir.

9. Şeker hastalarının dalış yapması sakıncalı mıdır?

İnsüline bağlı diyabet durumunda dalış, sualtında bilinç kaybı ve boğulma riski nedeniyle sakıncalıdır. İnsüline bağlı olmayan diyabet olgularında ise eğer hipoglisemik atak öyküsü bulunuyorsa aynı kapsamda ele alınmalıdır.

Gaz hapsine yol açabilecek her çeşit karın duvarı hernisi cerrahi olarak onarılmadıkça dalışa kontrendikedir. Benzer biçimde sindirim sistemi barotravmasına kaynaklık edebilecek parösefageal ya da hiatal herni dalışa engeldir. Hiatus hernisi ayrıca karın içi basıncın artması ile reflü ösefajite de neden olabilir.

10. Gebelik ya da karın içi basıncı değiştirilebilen durumlarda dalışa izin verilir mi?

 Her ne kadar bu konuda fetüs ile ilgili teratojenik ve iskemik çalışmalar yeterli değilse de gebelik durumunda dalış uygun bulunmamaktadır.

Güneş altında kalmanın ve sıcağın zararları

 Yazın tarlada çalışırken, açık havada iş yaparken ya da deniz kıyısında güneşlenirken hem güneş ışınlarının hem de sıcağın zararlı etkileri altında kalabilirsiniz.

 Güneş gören yerlerinizde yanıklar olabilir. Derin yanıklar kalıcı izler bırakabilir.

 Güneş deriyi kurutur, kırıştırır, erken yaşlandırır.

 Güneş ışınları deri kanserlerine yol açmaktadır. 18 yaşından önce güneşte uzun süre kalmış ve derisinde içi su dolu kabarcıklar gelişmiş kişilerde daha sonra deri kanserleri gekişme riski iki kat yüksektir.

 Doğrudan güneşe maruz kalmak gözde katarakt oluşmasını kolaylaştırır.

 Yüksek ısı, sıcak çarpmasına da yol açabilir. Sıcakta uzun yol yürüyenlerde, sokakta oynayan çocuklarda hatta doğrudan güneş altında olunmasa bile sıcak havalarda ateşin yükselmesi, terlemenin azalması,. halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, iştahsızlık, bayılma ortaya çıkar. Ölüme bile yol açabilir.

 Sıcak en çok bebekleri ve 65 yaş üzeri insanları etkiler. Aşırı sıcaklardan ölümlerin 3/4’ü 65 yaşın üzerindekilerdir ve tümü önlenebilir ölümlerdir.

 Vücudun su kaybı kalp krizlerine ve beyin damarlarında tıkanmaya yol açar.

Güneşten ve sıcaktan korunmak için

 Yazın saat 10.00-16.00 arası güneşte kalmayın. Olabiliyorsa evinizden çıkmayın, ağaç ya da şemsiye altında, gölgede oturun

 Susamamış olsanız bile sık sık bol su için. Deriniz ve damarlarınız kurumasın

 Serinlemek için alkollü (örneğin bira) ve kafeinli içecekler ( çay, kahve) yararsızdır, bunlar önce serinletir, sonra bedenin su kaybını arttırırlar.

 6 aydan büyükler güneşi doğrudan alan deriye GKF (Güneş Koruma Faktörü) 15 den yüksek olan koruyucular sürmelidir. Bu uygulamayı 2 saatte bir yenileyin.

 Kenarlı şapka giyin. Yüzünüz doğrudan güneş altında kalmasın.

 Koyu renkli güneş gözlüğü takın. Gözlüğünüz güneş ışığının % 90'ını emebilen özellikte olsun.

 İnce, açık renk, bol giysiler giyinin. Giysiniz güneş ışığının derinizi yakmasını önlesin ama terleyip su kaybettirmesin.

 Sıcak toprak ya da kuma çıplak ayakla basmayın.

 Hafif yemekler, sulu yiyecekler (meyva, salata, çorba) yiyin. Yağlı, tuzlu, kuru yiyecekler vücut suyunu azaltırlar.

 Sık sık duş yapın, sein su ile yıkanın.

 Olanak varsa klima kullanın, ya da sinema, kitaplık vb. klimalı yerlere gidin.

 Sıcak çarpması belirtileri görülen birini hemen gölgeye çekin, serin suyla yıkayın, bileklerine, kasıklarına buz koyun. Bilinci açıksa su içirin, dalgınlaşıyorsa, bir hekime başvurun.